2008医疗核心制度(修订版2).docVIP

2008医疗核心制度 一、首诊负责制度 二、三级医生查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度 五、危重病例抢救制度 六、手术分级管理制度 七、术前病例讨论制度 八、病历书写基本规范与病历管理制度 九、值班与交接班制度 十、临床用血审批制度 十一、死亡病例讨论制度 十二、查对制度 十三、技术准入制度 十四、重大医疗纠纷上报制度 一、首诊负责制度 1、门诊首诊负责1）凡第一个接待病员的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。执行岗位职责制，严格履行工作职责，不脱岗、不串岗、不推诿病人。 2）门诊分诊护士根据病史和病员情况进行分诊，并在病历上填写或打印病人的基本信息。发热、腹泻病人应及时转发热门诊、肠道门诊。危重病人应迅速送到急诊抢救室，组织人员进行抢救。 3）凡挂号、分诊明确的病人，挂何科的号就在何科就诊，谁接诊谁负责。首诊医师必须详细询问病史、体格检查、书写病历。对涉及多科的疑难疾病，须经初步检查处置后请上级医师或有关科室会诊。 4）对非本科室诊疗范畴的患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病情及应去就诊科室，由分诊护士带到应去就诊的科室优先安排就诊，相关科室不应拒绝。急诊首诊负责制 1）急诊分诊护士根据病史和病员情况进行分诊，发热、腹泻病人应及时转发热门诊、肠道门诊。危重病人应迅速送到抢救室，组织人员进行抢救。符合ICU收治标准的，应及时转ICU。 2）发现涉及他科的或确系他科的伤病员时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科，不得私自涂改科别，或让病员去预检处更换科别。 3）凡遇有多发伤或诊断未明的伤病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。 4）如伤病员确需转科，且病情允许搬运时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。如需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室主任向医务部汇报，落实好接收医院后方可转院。 5）涉及两科以上疾病的急诊伤病员收治，由急诊科组织会诊，协调解决，有关科室应积极配合。 1、住院患者要求有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。上级医师查房，下级医师必须参加。科主任查房，护士长和有关人员应参加。科主任、主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日1次，查房一般在上午进行。住院医师对所管理病员每日至少查房2次（上午交班后、下午4点）。值班医师应进行夜查房（晚上8点）。查房持续时间一般应控制在2小时以内。 2、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病史、目前的病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的病情分析并下达指示。 3、护士长组织人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，并结合实际进行教学。 4、为了对住院病员实行保护性医疗，所有住院病员的病例讨论、病情分析等均应在医师办公室或会议室进行。病员及家属不应参与。 5、对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请示上级医师检查、处理。 6、查房内容： （1）科主任、主任医师查房：审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查医嘱、病历、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的教学工作及介绍本学科专业领域的新进展和新成果。 （2）主治医师查房：对所管病员分组进行系统查房。系统了解所管住院患者的病情变化，进行系统全面的物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，提出进一步处理意见；对新入院、重危、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨沦，确定新方案；听取患者对医护人员的意见；检查病历并纠正其中错误的记录。对危重、疑难患者和遇到重大问题时，及时报告本组副主任医师。 （3）住院医师查房：检查所管患者的全面情况，对危重患者要随时视察处理，及时报告上级医师。对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，根据各项检查结果进行分析，提出进一步检查、治疗意见。检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱。妥善安排患者的膳食，主动征求患者对医疗、护理、生活安排等方面的意见。 （4）院领导以及各职能部门负责人，应有计划有目的的定期参加各科的查房，检查了解病员的治疗情况及存在的问题，及时研究解决。 7、查房纪律 （1）任何人不能干扰和侵占查房时间(抢救危重伤病员、紧急会诊、手术例外），查房时间任何参加查房人员不得接电话、会客（2）查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出（3）不得靠坐病员