老年急性左心衰竭.docVIP

老年急性左心衰竭，是一复杂的临床症候群，病程较短，病情来势凶险，如不及时诊断及处理，极易发生死亡。 感染是主要诱发因素 多见于上呼吸道感染 感染不但易合并心衰，还使基础疾病不稳定，发生多器官衰竭，使病情加复杂严重，因此控制感染是预防左心衰的重要措施。其次，还有急性心肌缺血，心律失常，劳累，情绪激动，输液过多过快，受体阻滞剂使用不当，排便困难等诱因。 冠心病、高血压病是老年急性左心衰的重要基础病因 老年人生理特点是多器官功能衰退，病理特点是多疾病共存，对心功能的影响呈累加效应，导致心衰程度明显加重而难以纠正，构成难治性心衰，故死亡率高 鉴于老年人的生理特点、病理特征，治疗应抓主要矛盾 (1)控制急性左心衰，血管扩张剂结合强心、利尿剂是治疗左心衰的主要措施 在高血压性心脏病并左心衰时，首选血管扩张剂，其他原因所致左心衰则首选强心剂 镇静剂吗啡或度冷丁的应用比较慎重，因为老年人各器官功能减退，使各类药物对中枢抑制增强，仅在出现严重肺水肿时可酌情慎用。 临床观察发现，老年性心衰，常具有症状不典型，或伴有精神症状为特点，当出现下列情况之一时，应警惕老年性心衰的可能。 1.稍活动或劳动即感心慌、胸闷、气促。 2.尿量减少，短时间内体重明显增加。此时说明体内有过多水分不能通过肾脏排出，若无肾脏疾患或其他疾病，显示心脏功能已出现失代偿状态。 3.卧位性干咳，病人站立或坐位时不出现咳嗽，躺平后即出现干咳，说明肺部已明显充血或淤血。 4.夜间突然憋醒或伴有喘息，睡眠后大约1～2小时，突然憋醒或伴有呼吸急促或喘息，坐起或起床后症状很快消失。出现这些情况说明病人已有明显的心功能不全或早期左心衰的症候。 5.不能完全平卧或平睡，平卧后即感到胸闷气短，且需垫高枕头或取半卧位才舒适。出现这些症状时，说明症状已进一步加重，应及时到医院就诊。 6.咳痰，开始吐白色痰，量比较少，然后吐大量白色泡沫痰或洗肉水样痰，并伴有口唇或面色青紫，大汗淋漓喘息。此时表明病人已有明显或重度急性左心衰（肺水肿），应及时去医院就诊。 7.不少老年病人常出现精神症状，如心情烦躁，焦虑或有恐惧感，有的甚至出现精神失常，嗜睡昏迷。这是由于出现心衰后，大脑供血不足所引起的。 8.全身静脉回流不畅或出现静脉淤血情况，如颈部血管（静脉）明显充盈或怒张，肝脾肿大，下肢或全身出现压迹性浮肿，常伴有食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻等。出现这些情况时，说明病人已发生右心衰或全心衰（左、右心功能不全）。但病人此时却感觉症状较以前好转，其实是严重的表现。 强心、利尿及扩张血管等药物进行治疗，尤其是血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸酯类等血管扩张剂的运用，延长并挽救了许多心衰患者的生命。 中药“强心、利尿、活血”疗法治疗心衰药物——玉丹牌参桂胶囊，治疗心功能不全（心力衰竭）、中重度冠心病、心绞痛等症临床效果显著， 如在急性左心衰竭病因不明的情况下，盲目地“强心、利尿、扩血管”，其结果不但不能救命，反而造成病情进一步恶化，甚至导致患者死亡。急性左心衰竭的实质问题就是急性肺水肿，也就是说急性左心衰竭的直接严重后果就是急性肺水肿。这也是临床诊断抢救的依据，二者系因果关系，急性左心衰竭是因，急性肺水肿是果，但急性肺水肿的因有时候未必就是急性左心衰竭 因为二者的抢救治疗原则及用药有一定的区别，因此急性左心衰竭的病因诊断是正确抢救用药的前提，也是科学合理用药的依据。急性左心衰竭按发病原因分为心肌衰竭型（心肌梗死多见）、高前负荷型（如快速大量输液）、高后负荷型（如严重高血压、高血压急症、二尖瓣狭窄）、舒张功能障碍型（危重型快速心律失常如快速房颤、PSVT、VT、急性心脏压塞等）。临床上抢救急性左心衰竭的用药必须根据其发病原因而具有针对性应用并以此作为用药的重要依据，否则不但无效反而雪上加霜。 临床上部分急诊科经验不足的医生将急性左心衰竭的抢救用药原则———强心、利尿、扩血管背得滚瓜烂熟。只要遇到急性左心衰竭肺水肿患者不问青红皂白、不管三七二十一、一股脑地先强心，后利尿，再扩血管，或全部药物一起上，进行狂轰烂炸似地用药治疗，根本不分析探究急性左心衰竭的病因类型，其结果又如何呢，那只能问上帝了。 抢救急性左心衰竭，强心、利尿、扩血管的用药顺序到底哪个第一，哪个第二，这完全取决于急性左心衰竭的发病原因了。从理论讲最先应用的抢救药物应该是利尿药物，第二是扩血管药物，也就是说先减少静脉回流、降低心脏前负荷，在此基础上再应用扩血管药物降低心脏后负荷，即以利尿、扩血管药物应用顺序方能快速纠正急性左心衰竭肺水肿，达到稳定血流动力学的目的。但该顺序并非绝对一成不变，必须结合患者的具体病因具体分析具体应用。 下面简单探讨一下急性左心衰竭的几个用药问题 1、呋塞米（速尿）：一般呋塞米20~80mg，IV，必要时可以重复应用，主要是扩张周围静