“死亡病历讨论”讲评资料.docVIP

周会材料 “死亡病例讨论记录”检查情况汇报 为了促进医院医疗核心制度落实，持续改进病历质量内涵建设，医务部将从今年开始每季度进行专题病历展评，第一季度展评主题为“死亡病例讨论”。 一、总体情况 我们抽查了第一季度72份死亡病例讨论记录，并请专家对每一份记录从“书写是否符合规范要求，死亡原因分析是否充分，讨论内容是否可以体现科室技术水平，是否具有科研、教学的意义”等方面内容做了详细的点评。在这里，要感谢病历评审专家付出的辛苦劳动。 总体来看，各科室能够严格落实死亡病例讨论制度，对死亡病例讨论记录的格式，内容及时限等书写要求掌握清楚。而且经过去年多次强调和讲评，彻底杜绝了“死亡病例讨论记录”缺失的现象。死亡讨论记录书写内涵质量较高的科室有：呼吸内科、干一科、肿瘤科、急诊科。科室组织的讨论能够对死亡原因彻底剖析，具有总结经验及教学意义（在多功能厅门口有展评，会后大家可以去学习）。 同时，在本次检查中，我们发现了一个共性问题：缺少主持人的审阅签字，占全部讨论记录的75%。没有主持人的审签就缺少一层质控环节，不能保证记录书写质量。 二、具体情况（具体问题参见病历展评） 从具体内容看，部分死亡讨论记录格式、内容不规范，就事论事，流于形式，走过场的迹象明显。只是重复病情及治疗抢救经过，缺乏深入的分析。具体问题如下： 1、死亡病例讨论未按时限完成。 病案号 责任科室 死亡日期 讨论日期 死亡与 讨论差天数 2012-1-23 2012-2-1 10 2012-2-14 2012-2-23 10 2012-2-12 2012-2-20 9 2012-2-15 2012-2-23 9 2012-2-2 2012-2-9 8 2、主持讨论人员资质不符合规定。 病案号： ，责任科室： 。参加讨论人员最高职称为主治医师，主持人的综合意见很难体现科室的技术水平。 3、死亡病例讨论记录格式不符合要求。 病案号： ，责任科室： ，讨论记录未按要求另页书写，且语言表述多处错误。 4、讨论记录仅一人发言，不能体现讨论意义。 病案号： ，责任科室： 。 5、讨论记录内容过于简单，参加讨论人员仅有一句发言，没有讨论分析实质内容。 病案号： ，责任科室： ；病案号： ，责任科室： ；病案号： ，责任科室： 6、死亡原因简单记录为“呼吸循环衰竭”，过于笼统。 病案号： 8，责任科室： 。 7、讨论记录停于表面，未针对重点深入分析。 病案号： ，患者肺内重度感染，未见感染指标及应用抗生素诊疗过程，未见血培养及药敏，只简单描述诊疗过程，没有进一步讨论分析。 病案号： 患者血糖低至1.69mmol/L，未予分析。 病案号：5 ，从病历描述来看，不能除外吸入性肺炎，而在记录中没有鉴别的讨论分析。 以上三份记录责任科室均为浑南门诊。 8、多份死亡讨论记录千篇一律。 护室，病案号： 等11份死亡病例讨论记录，缺少发病时间，未提出住院中的临床诊断，只是简单重复病情，没有深入讨论死亡原因，综合意见千篇一律记为“诊断明确，抢救及时，治疗无差错”。 据统计，因为患者死亡引发的纠纷占我院近年来纠纷的30%。死亡病例包含了大量有意义的医疗信息，是医院的宝贵资料，深度挖掘有助于我们总结经验教训，提高业务水平。 死亡病历也是今年医院等级评审的必查内容，其中“死亡讨论记录”是重要项目。大家都知道，死亡病例讨论制度是我院医疗核心制度之一，而死亡病例讨论记录也是《医院病历质量评价标准》的单项否决项目，缺少此项记录的病历直接评为乙级病历。 从另一方面说，死亡讨论记录能够反映死亡病例讨论制度的落实情况。从以上列举的问题可以看出，我院各科室的死亡病例讨论记录真正的内涵质量不高，反映了此核心制度落实不彻底。希望各科室领导在以后的工作中加以重视和强调，确保核心制度落实，确实提高病历书写质量。 三、病历展评的形式 本次“死亡病例讨论”专题展评将以固定展示和流动课堂相结合的形式进行。 固定展示：展示的优劣病历在多功能厅门前放置一周，各科室要有计划组织人员学习。我们设有签到留言本，学习人员要做好登记。对出现的问题，各科室要对照本科情况，提出整改措施， 。 流动课堂： 将针对死亡病例较多，书写记录问题较突出的科室，进行专门的病历巡展，或者应科室要求前往授课。