川崎宅地造成等规制法施行细则.docVIP

第６号様式 宅地造成に関する工事計画変更許可申請書 宅地造成等規制法第１２条の規定による変更許可を申請します。 平成　　　年　　　月　　　日 （あて先）川崎市長 申請者　住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　印 ※手数料欄 １　造成主住所氏名 ２　設計者住所氏名 ３　工事施行者住所氏名 ４　宅地の所在及び地番 川崎市　　　区　　　　　　　　　　　番 ５　宅地の面積 平方メートル ６　工事の概要 イ 切土又は盛土をする土地の面積 平方メートル ロ 切土又は盛土の 土量 切土 立方メートル 盛土 立方メートル ハ 擁壁 番号 構造 高さ 延長 メートル メートル ニ 排水施設 番号 種類 内法寸法 延長 センチメートル メートル ホ 崖面の保護の方法 ヘ 工事中の危害防止 のための措置 ト その他の措置 チ 工事着手予定年月日 平成　　　年　　　月　　　日 リ 工事完了予定年月日 平成　　　年　　　月　　　日 ヌ 工程の概要 ７ 宅地造成に関する工事の許可番号 平成　　年　　月　　日川崎市指令　　　　（ア）第　　　号 ８ 変更に係る事項及び理由 ９ その他必要な事項 受付欄 決