肾上腺皮质激素在围手术期.docVIP

浅谈【关键词】??肾上腺皮质激素　围手术期　应用 ????????肾上腺皮质激素(以下简称皮质激素)具有强大的抗炎，抗免疫作用，围手术期大量应用可严重影响切口愈合，增加术后并发症的发生。这一观点已为大多数临床医生所接受，甚至视围手术期应用皮质激素为“禁区”，但近年来的进一步研究证实，围手术期短暂应用皮质激素有利于患者平稳耐受手术和术后顺利恢复，而这一观点的提出正是基于对在手术创伤下机体应激反应规律的进一步认识。 ????????无论何种手术，其对于机体都是一种创伤。都可诱发机体的应激反应。机体对手术创伤的应激反应除局部组织的创伤性炎症外，神经内分泌的改变是术中和术后机体机能改变的病理生理基础，也是指导围手术期正确使用皮质激素的理论依据。在各种致伤因素的刺激下，下丘脑-垂体系统和交感-肾上腺髓质系统即出现应激反应。前者促肾上腺皮质激素释放增多，促进肾上腺皮质分泌皮质激素。交感神经和肾上腺髓质则释出多量儿茶酚胺。在麻醉(主要指全麻)或手术开始之后，血浆中肾上腺素水平首先升高，其升高的幅度与手术创伤的大小呈正相关，其高峰出现于术后4小时左右，持续时间短暂，在术后第一天时多半恢复至术前水平(术后有休克或感染等时例外)。血浆皮质激素的改变基本上与肾上腺素的改变是吻合的，但其高峰多在术后第一天时出现，术后46～72小时下降接近正常水平。 ????????皮质激素是正常创伤反应必需具备的条件，动物在切除双侧肾上腺后，艾迪森氏病及长期使用外源性皮质激素以致肾上腺皮质萎缩者，因缺乏刨伤应激反应，常易因轻微创伤而死亡。病人如有垂体损伤，肾上腺出血萎缩长期使用皮质激素等情况，受伤后困缺乏相应的皮质激素分泌，肾上腺出血萎缩长期使用皮质激素等情况，受伤后因缺乏相应的皮质激素分泌，血压往往难以维持。而在维持量外源性皮质激素作用下仍可对创伤作出应激反应。由此可见皮质激素对创伤应激的重要性，在创伤反应时皮质激素的作用与肾上腺素的关系非常密切；它一方面可使血管对儿茶酚胺敏感性升高而加强肾上腺素的缩血管效应。升高血糖，促进蛋白质脂肪分解而加强肾上腺素的代谢效应。另一方面，大量的皮质激素能阻断a受体而减轻血管痉挛，降低外周血管阻力，改善循环状态，可见皮质激素与肾上腺素间的协调是维持应激状态下机体内环境稳定所必需的条件。 ????????创伤反应开始后，大量贮备的肾上腺素立即释放，而皮质激素在体内没有贮存库，其合成与释放又受一定速度的限制，故在严重创伤开始时，机体可能出现皮质激素分泌的相对不足——相对性肾上腺皮质功能不全。? 围手术期应用皮质激素的目的就是为了补充在应激状态下的肾上腺皮质功能的相对或绝对不足，从而达到使患者平稳耐受手术，减轻术后反应和使患者顺利恢复的目的。临床观察证实，术前三天开始静滴促肾上腺皮质激素刺激皮质分泌，可以改善病人术后的临床症状，但不能改善创伤反应的图形。在术中至术后3至5天进行短暂的辅助性皮质激素治疗，病人术后反应大为减轻，容易耐受复杂手术，术后并发症，包括肺部并发症也有减少。经过大量病例证实，在短期皮质激素的应用下，并未见对切口愈合，胃肠吻台，术后感染等有不良影响。但长期大量应用皮质激素可抑制创伤性炎症，阻碍胶原合成，阻止创口收缩，从而影响切口愈合，并因抑制免疫而诱发或加重感染，已成共识，应予避免。所以围手术期应用皮质激素必须根据刨伤应激反应中神经内分泌变化的规律适时适量应用。 ???????对于手术期间是否应该补充皮质激素，我们应有以下认识：在应激状态时，所有组织的均需大剂量的氢化可的松／可的松，在应激状态下，短时间内机体有较多的皮质激素，相对来讲是无害的，而短时间的皮质功能不足却有危硷．因此术前给予外源性皮质激素应属合理。指出围手术期有下列情祝者应考虑应用皮质激素：长期应甩皮质激素或半年内服用皮质激素两周以上者，在围手术期应给予适量的皮质激素，以防止发生急性皮质功能不全；肾上腺切除术，术中术后必需给予皮质激素；某些大手术对病人打击过大，术中或术后出现低血压而其它致休克因素又都已消除或纠正，则可能是由于严重应激状态导致内源性皮质激素相对不足，也可酌情给予皮质激素。肾上腺皮质分泌不足的病人或将行肾上腺切除的病人在较大手术前，可按下列方案给予外源皮质激素：(1)手术日；手术前两小时琥珀酸氢化可的松或磷酸氢化可的松100mg肌注。手术前1.5小时，琥珀酸或磷酸氢化可的松100mg肌注。手术前1.5小时，开始静滴琥珀酸氢化可的松100mg?q8h持续24小时。手术后即刻给予琥珀酸或磷酸氢化可的松50mg肌注q4h。(2)手术后：第一、二天，琥珀酸或磷酸氢化可的松35mg肌注?q4h或将一日剂量从静脉缓滴。第三、四天，琥珀酸或磷酸氢化可的松25mg肌注q4h或将一日剂量从静脉续滴；第五、六天，琥珀酸或磷酸氢化可的松20mg肌注?q4