妇产科精品教学：妊娠肝内胆汁淤积症.pptVIP

妊娠肝内胆汁淤积症 汕头大学医学院第二附属医院妇产科 刘淑岩 妊娠肝内胆汁淤积症（Intrahapatic cholestasis of pregnancy ICP）是妊娠期特有的并发症，常发生于妊娠后半期，以皮肤瘙痒、肝内胆汁淤积为特征，持续至分娩后很快消失。 54年被首次命名为妊娠瘙痒和特发性黄疸， 66年被Haemmerli首次提出ICP的命名。 雌激素诱导ICP： 高雌激素水平状态，导致胆汁酸代谢障碍； 遗传和环境因素： 季节性 家族聚集性 种族差异 再次妊娠高复发率 深秋及冬季发病率高 一例患者连续4次妊娠均为ICP，其母6次妊娠都有瘙痒，其姨2次妊娠亦都有黄疸； 种族倾向，南美印地安混血人发生率最高。 病 因 地区分布性： 高发区：我国长江流域上海、成都、重庆、北欧的瑞典、芬兰、南美的智利、玻利维亚高发； 低发区：意大利0.34~0.7%，美国0.7%，加拿大0.5~0.8%,澳大利亚 对母体的影响 ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少，肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ减少，易致凝血功能异常，导致产后出血。 对母儿的危害 对围产儿的影响： 围产儿死亡率64~110‰，产时胎儿宫内窘迫率18%，羊水胎盘胎粪污染率27%，早产率35%。尚有不能预测的胎儿突然死亡、新生儿颅内出血等。 瘙痒：为首发症状，12周前1.2%，13-27周23.2%，28-40周69.2%，典型者最早发生于手脚掌，脐周，逐渐加剧，延及四肢 躯干 颜面部，持续至分娩 黄疸：瘙痒发生后2-4周，部分病人可出现黄疸，多数为轻度黄疸，于分娩后1-2周消退。 临床表现 胆汁酸：诊断ICP最重要的指标 瘙痒出现或转氨酶升高前几周就已升高 水平越高病情越重 肝功能测定：大多数ICP病人的AST ALT均有轻到中度升高 2-10倍 分娩后4-6周恢复正常 部分病人血清胆红素轻到中度升高 以直接胆红素升高为主 超声检查：仅排除有无肝胆系统基础疾病 辅助检查 ICP诊断及分度 轻度： 血清总胆汁酸10-39umol/L 总胆红素12umol/L 直接胆红素6umol/L 症状瘙痒为主 无明显其他症状 重度： 血清总胆汁酸=40umol/L 和或总胆红素=12umol/L 直接胆红素=6umol/L 症状瘙痒严重 伴有其他症状 合并多胎妊娠 妊娠期高血压疾病 复发性ICP 曾因ICP致围生儿死亡者 排除性诊断 其他原因无法解释的皮肤瘙痒和肝功 能异常 产后修复诊断 皮肤瘙痒多在分娩后24-48小时消 退 肝功能在分娩后4-6周左右恢复正常 产后满足上述两条诊断标准 才能最终确诊 治疗目标 缓解症状 改善肝功能 降低总胆汁酸水平 延长孕周 改善妊娠结局 一般处理：左侧卧位 监测胎心胎动 34周后每周一次胎儿监护 每1-2周复查肝功能 胆汁酸 治 疗 熊去氧胆酸（UDCA）首选药物 用量：1g/d 分3-4次口服 10-14天为一疗程。 S-腺苷甲硫氨酸（SAMe） 1g/d，ivgtt,疗程12-14天，口服500mg/次 bid 地塞米松：用法与用量：6mg，q12h,im.共4次。 药物治疗 终止妊娠的时机：足月后尽早终止妊娠 多数学者建议37-38周终止 终止妊娠的方式：轻度40周可阴道试产 以下情况剖宫产：重度ICP 既往死胎死产 新生儿窒息或死亡史 胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫 合并双胎或多胎 重度子痫前期 存在其他阴道分娩禁忌症者 产科处理 小 结 ICP是以妊娠晚期出现瘙痒 血中胆汁酸增高为主的病变 本病主要影响胎儿 早产率 和围生儿死亡率均升高 临床表现为妊娠晚期出现瘙痒 血胆汁酸明显升高 转氨酶和胆红素轻中度升高 诊断时应注意排除性诊断和产后修复诊断 治疗目标缓解症状 改善肝功能 降低总胆汁酸水平 延长孕周 改善妊娠结局