心肌炎女.docVIP

入 院 记 录 姓名：陈小莹 出 生 地：牛角店镇烈庄村 性别： 女 职 业：学生 年龄： 5岁 入院日期：2010-02-05，15：00 民族： 汉族 记录日期：2010-02-05，15：30 婚姻： 未婚 病史陈述者：患者家属（可靠） 主 诉：发热伴咳嗽、厌食、乏力3天。 现病史：患儿3天前无明显诱因出现发热并伴厌食、乏力，咳嗽，无恶心、呕吐，无心悸、胸闷，无头晕等。在家口服药物后，具体用药不详，症状稍缓解，但病情仍反复。在家继续观察后症状逐渐加重，遂来本院就诊并收入院治疗。自发病以来，患者无昏迷抽搐，大小便正常，饮食睡眠可。 既往史：既往无重大疾病史，否认有“肝炎，结核”等传染病病史及密切接触史，无其它慢性病史及长期服药史，无食物过敏史，预防接种史随当地。 个人史：生于原籍，无外地久居史，无毒物及放射线长期接触史。 家族史：父母健在，，否认有家族性传染病及遗传病病史。 体 格 检 查 T 39.8℃ P80次/分 R 21次/分 患儿女性，发育正常，营养中等，神志清，精神不振，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结不大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射正常。耳鼻无畸形，双耳听力正常，口唇无紫绀，咽部轻度充血，扁桃体不大，颈软