西安十佳科技企业家申请表-西安科技局.DOC

“西安市十佳科技企业家” 申 请 表 申报人姓名 名称（盖章） 单 位 地 址 联 系 人 手机 申 报 日 期 年 月 日 2017年制  填表说明： 1.表格填报信息要实事求是、内容翔实、文字精炼。 2.表中栏目没有的内容的一律填“无”。 3.推荐单位应认真审阅申报材料，审查申报人资格。确认申报材料属实后，写明推荐理由，并在申报书的首页和推荐意见处加盖单位公章。 姓 名 性 别 2寸正面 免冠照片 出生年月 国 籍 民 族 党 派 最高学历 毕业院校 从事专业 技术职称 现任职务 任职时间 通讯地址 联系电话 （手机） 个人 简历 （受教育情况、工作简历、获得荣誉情况） 主要业绩 推动企业科技创新的举措及其效果，对企业战略、产品结构、组织架构、营销模式等方面带来创造性改变及公益事业等方面来阐述。 企业名称（公章） 注 册 地 址 办公（生产）地址 企业性质 所属行业 经营范围 成立时间 注册资金 万元 法 人 手机 联 系 人 手 机 职工人数 研发人员数 是否上市 是□ 否□ 高新技术企业 是□ 否□ 2014年（万元） 2015年（万元） 2016年（万元） 年均增长率（%） 企业总资产 企业产值 企业销售收入 企业净利润 企业纳税额 研发费用支出 研发机构及研发队伍建设情况 产品或者品牌 影响力 企业在行业发展中的推动作用 申报人意见 本人承诺申报材料中所有信息真实可靠，若有失实和造假行为，本人愿承担一切相关责任。 签 字： 年 月 日 推荐单位意见 企业法人： （单位盖章） 年 月 日 区县主管部门审核意 见 （盖章） 年 月 日 评审委员会复核意见 （盖章） 年 月 日 审批单 位意见 （盖章） 年 月 日 附件材料： 申报人所属企业营业执照复印件； 公司章程及股权结构证明材料； （三）主要知识产权证书及核心技术来源证明； （四）企业近三年财务报表及纳税证明； （五）企业、个人相关荣誉复印件； （六）其他佐证材料。 6