烟花爆竹经营零售单位布点审批表.doc

附件1 烟花爆竹经营（零售）单位布点审批表 单位名称 经营地址 有效期限 口 长期性 口 季节性 布 点 条 件 现场审核结论 零售场所面积不小于10平方米，从业人员不少于2人 周边50米范围内没有其他烟花爆竹零售点 周边50米范围内无学校、车站、码头、大型商场超市、幼儿园、老年活动室、医院等人员密集场所 周边100米范围内无加油站、煤气站等易燃易爆物质生产、储存设施 有专柜销售，专柜相对独立，并与其他柜台保持一定的距离，保证安全通道畅通 零售场所配备必要的消防器材，并张贴明显的安全警示标志 现场审核人签字 年 月 日 安 监 所 意 见 负责人签字 公章 年 月 日 镇（乡） 人民政府街道办事处意见 负责人签字 公章 年 月 日 注：此表由安监所审核人填写后，报镇（乡）、街 道领导审批。 附件2 申请编号: 受理编号: 申请日期: 受理日期: 烟 花 爆 竹 经 营（零 售）许 可 证 申 请 书 □申请 □变更 单位名称 经 办 人 联系电话 填写日期 浙江省安全生产监督管理局制样 填 写 说 明 1.烟花爆竹经营（零售）许可证申请、变更分别填写本申请书的许可证申请表、许可证变更申请表。 2.本申请书一式2份，用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印，字迹要清晰、工整。 3.申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由许可证发证机关填写，“受理编号”、“受理日期”应与受理通知书的受理编号、日期一致。 申请书的其他内容均由申请单位填写。 4.申请书中“单位名称”指申请烟花爆竹经营（零售）许可证的单位在工商行政管理部门登记注册或者预先核准的单位名称；“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。 5.申请书封面“单位名称”处应盖申请单位公章。 6.申请表中所有栏目均为必填项。其中： 申请书与工商营业执照所载的事项相同的，按工商营业执照登记的内容填写； “登记机关”是指颁发工商营业执照或者预先核准单位名称的工商行政管理部门的全称； “经济类型”按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔〕单位名称 主要负责人 注册地址 邮政编码 专用仓储设施 无[ ] 有[ ] 经 济 类 型 注册资本 万元 联系电话 传真 工商注册号 登记日期 登记机关 固定资产总值 万元 销 售 额 万元 从业人员 人 其中 负责人 人 销售人员 人 申请 经营范围 烟花类[ ] 产品分级 B级[ ] C级[ ] D级[ ] 爆竹类[ ] 产品分级 B级[ ] C级[ ] 申请存放量 申请意见 本单位符合《烟花爆竹经营许可实施办法》第九条和《浙江省烟花爆竹经营许可实施细则》第十三条规定的条件，并严格遵守国家有关烟花爆竹法律法规规定和浙江省有关烟花爆竹经营安全管理规定，认真执行相关安全管理制度。对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证。 申请单位盖章 主要负责人(签字)： 年 月 日 许 可 证 变 更 申 请 表 变更事项 变更前 变更后 单位名称 主要负责人 注册地址 经营范围 烟花类[ ] 产品分级 B级[ ] C级[ ] D级[ ] 烟花类[ ] 产品分级 B级[ ] C级[ ] D级[ ] 爆竹类[ ] 产品分级 B级[ ]C级[ ] 爆竹类[ ] 产品分级 B级[ ]C级[ ] 申请存放量 经 济 类 型 注册资本 万元 联系电话 传真 工商注册号 登记日期 登记机关 固定资产总值 万元 销 售 额 万元 从业人员 人 其中 负责人 人 销售人员 人 原许可证编号 申请意见 本单位对以上情况和所提供文件、资料的真实性负责，申请办理烟花爆竹经营（零售）许可证变更手续。