医疗侵权责任中因果关系的认定（下）精选.doc

医疗侵权责任中因果关系的认定（下） 关键词: 医疗侵权责任 因果关系 证明责任 事实推定 机会丧失 内容提要: 《侵权责任法》将医疗责任因果关系的证明责任课予专业与经济上相对弱势的患者一方，难言公平合理。医疗过错责任中因果关系的认定应广泛采取法医学因果关系理论，其中的推定过错责任，应实行因果关系法律推定。医疗产品责任、医院内感染、疫苗接种致害责任等医疗无过错医疗责任也应实行因果关系法律推定。同时，司法解释应当授权法官在特殊场合下进行因果关系的事实推定。机会丧失作为一种特殊损害，其赔偿责任的成立仍需证明因果关系的存在。同时，应避免将机会丧失误用作规避因果关系证明的法律手段；因果关系不确定之难题可运用择一因果关系等一果多因理论来化解。 （二）对我国法的启示：司法解释的使命 上述法国判例的发展表明，在医疗损害因果关系证明问题上，为了便于受害人超越因果关系证明难题，从而获得赔偿，法国最高法院不仅引入法医学因果关系理论，而且很慷慨地作成了大量的因果关系事实推定的判例。这些减轻患者一方证明责任的推定，对于平衡医患双方诉讼地位，回应司法正义吁求，舒缓社会压力，起到了重要作用。 反观我国《侵权责任法》，不仅废除了《证据规定》中医疗过错证明责任倒置的规则，而且还同时废除了医疗责任因果关系证明责任倒置的规定。侵权责任全部三个构成要件，其中两个至关重要的构成要件之证明责任同时发生倒转，改变幅度之大，令人意外且不解。如果说《证据规定》双重倒置的规定对于医疗单位可能证明负担过重，则《侵权责任法》的立场明显对作为受害人的患者一方过于严苛。在世界多数国家将患者与消费者、雇工等列为弱势群体而予以倾斜保护的大背景下，[42]我国侵权法的这一规定，无疑是一种彻底的倒退。 更令人沮丧的是，我国立法并未授权法官进行司法性质的事实推定（虽然事实上可能存在），我国最高人民法院也从未就此种推定作过宣示。这导致如下局面的形成：一方面，司法性质的事实推定师出无名；另一方面，即便实际存在这样的推定，也往往需假借其他名义暗度陈仓，增加了法官说理难度。 同时，必须看到，现行医疗鉴定中，否定因果关系存在的表述往往类似于：“无法证明本案中xx行为与xx损害之间存在因果关系”。[43]这种结论简短而粗糙，因为它与“排除因果关系的可能”这样的表述不同，在前者，仍然存在可疑因果关系的可能，但在现行法框架下，这样的可能不合理地被排除了；我国医疗责任法上，没有类似法国法上法医学因果关系或日本法上疫学因果关系的那种法律机制，法官很难合乎规范地进行因果关系的事实推定。 面对此种情势，在立法不能及时对司法性质的事实推定提供明文授权（仿效《法国民法典》第1353条）时，最高人民法院应当透过司法解释对于此种推定进行专门规定，以求缓和《侵权责任法》医疗责任因果关系方面对患者过于严苛的立场。 综合上文分析，本文认为，倘若司法解释不便直接规定医疗责任因果关系的法律推定，则应当在如下场合允许法官进行医疗责任因果关系的事实推定： 第一，疫苗接种致害。只要接种者在接种后短期内出现明显异常的反应，且与接种者自身状况无明显相关性时，法官应推定损害与疫苗注射存在因果关系。 第二，输血感染。凡是输血后出现的病毒感染或细菌感染，应当推定其中存在因果关系，医院一方负有排除自身原因致害的证明责任。 第三，医院感染。患者在医院接受治疗（包括门诊或住院）过程中，感染了与其自身疾病无直接相关的其他疾病，应当推定医院一方负有责任，此时应推定因果关系存在。另外，若患者曾经在两个或两个以上的医疗机构接受过治疗，此时，各医院有责任证明自身并非患者感染的原因。 第四，药品致害。当患者按处方与医嘱服药后短期内出现异常的严重反应，应推定药品与损害之间存在因果关系。因为药品致害的准确原理，可能是现有科学无法解释之领域，此等不利风险不应由患者承担。 第五，推定过错之场合。《侵权责任法》规定，医院隐匿或者拒绝提供相关资料，或者伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定其有过错。根据前文分析，此时也应推定患者损害与这些被推定的过错之间存在因果关系。 第六，其他场合。上述适宜作因果关系推定的五类情形，基本上均为无过错责任或过错推定责任的情形。其实，在医疗过错责任领域，因果关系推定或许对患者而言更为重要。司法解释应当授权法官根据个案情形，尤其是在医院一方过错特别严重的情形下，作出有利于患者的因果关系推定。由于此种推定可接受上诉审的检验，因此，不必过于担心法官这方面自由裁量权的扩大。 总而言之，法国立法与判例为减轻患者在因果关系证明上的困难，为患者提供了许多的法律机制，如事实推定、排除法推理、法医学因果关系理论等。这些对患者予以倾斜保护的实体法规定与证明规则，对于缓和我国《侵权责任法》对待患者之不公平的严苛立场，具有重要