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皖南医学院临床学院、教学医院 教师职务评聘申报表 单 位 姓 名 现任专业 技术职务 申 报 任职资格 填表日期： 年 月 日  填 表 说 明 本表仅供皖南医学院评聘临床学院、教学医院教师职务使用。 申报人须认真填写表中相关内容，并经所在单位主管理部门审核盖章后方可报送。如内容较多，可另附页。 请用钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚，不得涂改。 表中某些栏目须按表下的说明详细填写。 基 本 情 况 姓名 现 名 性 别 民族 曾用名 出生年月 年 月 参加工作时间 身体状况 现 在 工 作 单 位 现 在 专 业 技 术 岗 位 政治面貌 任何党政职务 外 语 等级及熟练程度 计算机 等级及熟练程度 现任专业技术 职务任职资格 评审时间 聘任时间 聘任文号 大 专 及 以 上 学 历 入学至毕业时间 学 校 专业 学制 学位 毕(结、 肄)业 参加何学术团体 任 何 职 务 继 续 教 育 经 历 (包括参加专业学习、培训、国内外进修等) 起止时间 专业或主要内容 学习地点 获结业、 毕业证书 证明人 主 要 工 作 经 历 起止时间 单 位 从事何种专业技术工作 职 务 任 现 职 以 来 完 成 教 学 工 作 情 况 何年何月至 何年何月 讲授课名称及其它教学任务 学生 人数 周学 时数 总学 时数 备 注 本人所 在科室 意 见 负责人（签名）： 年 月 日 医院科教 管理部门 审核意见 任现职以来承担教学工作总学时数 ，年平均学时数 ，同教研室年平均学时数 。 负责人 (签名)： （公 章） 年 月 日 任现职后教研科研工作业绩登记 起止时间 教研科研工作名称 （项目、课程、成果等） 工作内容，本人起何作用(主持、参加、独立) 完成情况及效果 (获何奖励、效益或专利) 说明：“本人起何作用”是指在科研或教研项目、课题、成果中任何职及排名顺序情况。 任现职以来著作、论文及重要技术报告登记 日 期 名 称 及 内 容 提 要 出版、登载获奖或在学术会议上交流情况 合（独）著、译 补充说明：1、著作要填写书名、撰写章节、撰写字数、出版社及书号 2、论文要填写论文题目、登载刊物名称、刊物的主办单位及刊号 临床学院教学医院 推荐意见 负责人签章： 公 章 年 月 日 皖 南 医学院 审 批 意 见 负责人签章： 公 章 年 月 日 6 照 贴 一 片 寸 黑 处 白