序贯性机械通气(曹志新_王_辰).ppt

序贯机械通气 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 曹志新 王 辰 2006-4 序贯机械通气的理论 无创通气与有创通气的关系 无创、有创通气具有相同的正压通气原理 无创、有创通气的区别在于呼吸机与患者的连接方式 两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同， 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道 （气管插管或气管切开） 这是正确理解和掌握无创通气的基本点 无创相对于有创通气的优劣 患者需要正压通气不太需要有创人工气道的保护和支持时——应用无创通气 无创通气对机械通气治疗的影响（1） 近十余年来，无创通气用于治疗急性呼吸衰竭 在病情相对较轻的患者取得良好疗效 无创通气对机械通气治疗的影响（2） 将人工气道与正压通气的作用区分开 有创人工气道的治疗作用 气道保护（气道分泌物引流、防止误吸） 保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用 从“插管－上机、撤机－拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机” “拔管不撤机”即为序贯通气 无创通气的应用使序贯通气的实施具有可能性 序贯通气实施的必要性（1） 有创通气的撤离是讨论和关注的焦点 撤机的时机判断成为难题 长期上机带来明显不利影响 上机时间越长，副作用越大 VAP→Artificial Airway Associated Pneumonia 过早撤机也有问题 撤机-拔管失败后再插管* HAP呈8倍↑ 病死率呈6-12倍↑ *Evidence-Based Guidelines for Weaning and Discontinuing Ventilatory Support CHEST / 120 /6 /DECEMBER, 2001 SUPPLEMENT 序贯通气实施的必要性（2） 无创通气的撤离较少被关注及讨论 长期上机无明显不利影响 是自然的撤机过程 序贯通气实施的必要性（3） 在撤机问题上，我们在关注“拔管” 而不是在关注“撤机” 序贯通气缩短“带管”时间 有创人工气道相关并发症↓ ——序贯通气具有必要性 序贯通气的实践 序贯通气的应用范围 在慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD中取得良好效果 Nava S, Ambrosino N, Clini E, et al. Noninvasive mechanical ventilation in the weaning of patients with respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med, 1998,128:721-728. Girault C, Daudenthun I, Chevron V, et al. Noninvasive ventilation as a systemic extubation and weaning technique in acute-on-chronic respiratory failure. A prospective randomized controlled study. Am J Respir Cri Care Med, 1999,160:86-92. 全国无创机械通气协作组.以“肺部感染控制窗”为切换点行有创与无创序贯机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致严重呼吸衰竭的多中心前瞻性随机对照研究.中华结核和呼吸杂志，2006，29：13-17. Ferrer M, Esquinas A, Arancibia F, et al. Noninvasive ventilation during persistent weaning failure: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70–76. 序贯通气在COPD中的实施 序贯通气在COPD更具必要性及可能性 COPD急性加重行有创通气的患者需要逐步撤机(weaning)的比例达35－67％ 逐步撤机使“带管”时间延长 无创通气在COPD急性加重期取得良好疗效 COPD的病理生理特点 COPD并呼吸衰竭的原因 根本原因：气流受限 可 导 致：肺过度充盈、PEEPi 常 并 存：呼吸肌疲劳-耗竭 常见诱因：支气管肺部感染-痰液引流不畅 何时宜行有创通气 何时宜行无创通气 肺部感染控制窗作为序贯通气切换点 肺部感染控制窗 pulmonary infection control window，PIC window 出现