直肠癌的外科治疗及进展.pptVIP

直肠癌外科治疗的回顾和进展 第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段 （时间跨度从1939~1979） (一) 　　劫后余生的病人们随着存活时间的延长，对腹部的人工肛门越来越反感，加上人工肛门的各种并发症，如造口回缩，造口狭窄及造口周围皮肤的慢性炎症等，使许多病人有生不如死的感受。他们的抱怨也促使外科医生们不断思考和探索，有没有可能在切除直肠癌的同时保留肛门？随着医学研究的不断深入，以Dixon和Goligher（1939）为代表的学者，在对直肠癌淋巴转移特点进行深入研究后发现，直肠癌的淋巴转移并不象Miles认为的那样，从而对统治将近三十年的Miles观点提出了挑战。 第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段 (二) 　　　Dixon等认为，大多数情况下直肠癌的淋巴转移是向上的，尤其是中上段直肠癌。只有当瘤细胞堵塞了这条通路后，才会发生侧方和下方的淋巴转移。这一观点的确立，对Miles术中就中上段直肠癌的侧方和下方清扫和切除的必要性提出了质疑。从而设计出了一个全新的保留肛门手术，即直肠前切除术，人们为纪念他将该手术命名为Dixon手术。 第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段 (四) 　 Dixon手术的开展，使某些直肠癌病人得以在术中保留肛门，但由于当时在认识上的局限性，使得只有上段直肠癌的病人才有指征适应Dixon手术。因为当时的观点认为: ① Dixon术中，肿瘤下缘必须切足5cm长的正常直肠，才能 保证切尽肿瘤。 ② 为了保证病人术后有正常的控便和排便功能， Dixon术中， 直肠癌远端必须保留6-8cm长的一段直肠。按照这两条标 准，所有中下段直肠癌均不适应Dixon术。 第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段 (五) 　　　对于保留肛门的直肠癌手术尽管有上述的清规戒律，但仍有不少外科医生在尝试对中下段直肠癌病人施行保肛手术，其中比较有代表性的人物和手术有Bacon（1945）和Black（1952）。手术方式：在盆底切除直肠癌后，留下肛管，将近端乙状结肠从肛管肛门拖出，肛门外留置一段长约50cm的结肠，2-3周后将多余的结肠切除，再作结肠肛管吻合。该手术经多人多次的改良如Tunbull，Cutait等。 Bacon手术图示 第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段 (六) 　　　Bacon手术虽然在形态和外表上给病人留下了肛门，但它的疗效及术后肛门功能究竟如何呢？Mann在1972年对ST.Marks医院在1937年~1970年间由Bacon本人等所施行手术的全部病例进行回顾性统计分析，结果显示：该手术并发盆腔脓肿的发生率为41%，吻合口裂开31%，吻合口狭窄26%，便失禁10%，局部复发率24%。由于上述原因，大多数外科医生摒弃了这种保肛手术。保肛手术的指征变得相对简单：对于上段直肠癌就采用Dixon手术，中下段直肠癌就采用Miles术。因此当时的直肠癌手术的保肛率仅为30%左右。 双吻合器给患者带来的问题 （一）、吻合口漏，发生率为5~11%， 可能的原因有： 吻合器型号选择不当； 拟吻合时两端组织太厚； 荷包结扎不全或位置不当； 吻合部位选择不当； 插入吻合器时用力不当。 Dixon手术的有关图像资料 Dixon手术的有关图像资料 第三阶段 直肠癌保留肛门手术阶段(三) Dixon手术的指征 上段直肠癌（早年） 中上段和某些下段直肠癌（现代） 第四阶段 吻合器技术和TME原则阶段 （时间跨度从1979~1990） (一) 　　　二十世纪七十年代以前，直肠癌手术的保肛率如此之低除了认识和观点上的落后之外，中下段直肠癌行保肛手术在技术上还有许多难以克服的困难。70年代初肠道吻合器的问世和成功应用，给胃肠外科医生提供了极大的方便，也给中下段直肠癌病人术中的保肛手术在手术技术上提供了极大的帮助，可以毫不夸张地说，吻合器技术在直肠癌术的应用具有划时代的意义，它改变了直肠癌手术的历史，也使直肠癌手术的保肛率从以往的30%提升到目前的70%左右。 第四阶段 吻合器技术和TME原则阶段 （时间跨度从1979~1990） (二) 单吻合器 双吻合器 （Double Stapling Technique, DST) 双吻合器给患者带来的问题 （二）、直肠阴道瘘， 可能的原因有： 在最后旋紧靠拢结直肠两端时将阴道夹在其中； 对曾有子宫切除的病人，术中未明确阴道残端时按常规作吻合； 术中误伤阴道壁加之术后合并吻合口漏。 双吻合器给患者带来的问题 （三）、术后直肠内出血，吻合口出血，吻合口外出血。 可能的原因有： 吻合时两端组织太厚； 间歇调节指示针未达到绿色区域的后1/3； 切割圈不全时； 意外的损伤。 双吻