2008年湖北省医院管理制度年活动督导检查评分表.doc

PAGE ·PAGE 1· 2008年湖北省医院管理年活动督导检查评分表 湖北省卫生厅 二○○八年十月 一、管理组督查评分表（200分） 督查指标 分值 督 查 内 容 督查方法 评分标准 扣分 1.医院管理（70分） 1.1组织领导 2 建立一个组织：成立了以院长为第一责任人的“医院管理年”活动领导小组和工作专班 查看相关文件 未成立领导小组/工作专班扣2分 　 1 制定一个方案：制定了2008年医院管理年活动实施方案，对“医院管理年”活动进行整体安排部署 查看相关文件 未制定方案扣1分 　 1 召开一次动员会：院内召开了2008年“医院管理年”活动动员大会，从上至下传达“医院管理年”活动精神 查看会议记录 无会议记录扣1分 　 2 开展一次重大活动：领导小组全面系统地展开一次医院管理的自查自纠、工作评价和工作督导活动。总结工作中的亮点和不足，针对不足制定整改措施，及时上报总结材料 查看检查记录及整改措施 无检查记录扣2分 　 未对不足进行整改扣1分 2 建立一个整改机制：建立定期进行考核、评估、整改机制。对历年医院管理年督导检查专家提出的整改意见，积极整改，措施有效 查看整改措施 无整改措施扣2分 　 2 持续开展医院管理年活动，不断提高医疗质量和医疗安全 查看2005-2007年医院管理理活动总结报告，查看2004-2008年医院管理年活动有关指标统计数据及对比 无定期总结扣1分；无统计数据扣1分 　 1.2宣传教育 2 组织医务人员学习“医院管理年”活动实施方案，达到领导带头、群众参与、人人知晓、全员动员的格局 查看学习记录，抽查医务人员 无学习记录扣1分，1人不知晓扣1分 　 5 通过横幅、通讯、宣传栏、电子屏以及报纸、电视、电台、网络等形式对“医院管理年”活动进行宣传 查看院内外宣传情况，积极向湖北省卫生网“医院管理年活动”栏目投稿 未进行院内广泛宣传、无宣传稿件扣2分；未在报纸、电视、电台等媒体进行院外宣传、无宣传稿件扣2分，投稿1篇加1分；简报刊用加0.5分；累记不超过5分 　 1.3医院开展卫生法律、法规培训 4 每年组织医务人员认真学习《执业医师法》、《传染病防治法》、《献血法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律法规 查培训计划，随机抽查领导小组成员/科主任/护士长/科室负责人/医护人员各1人（共5人），了解应知卫生法律、法规的掌握情况 无培训计划扣2分，无培训记录扣2分，1人回答不完整扣1分 　 1.4医疗机构依法执业 5 医院严格按照《医疗机构执业许可证》登记的时限、内容执业，其诊疗科目、床位、法人与登记内容相同 查看《医疗机构执业许可证》正副本，实地查看院内科室设置、床位设置 内容不符扣5分 　 2 无“承包科室”和“出租科室”的现象 实地访察与财务检查结合，发现有可疑科室承包或与企业合作项目，转由财务组核实（重点检查眼科、美容科、整形外科、皮肤科、口腔科、肿瘤治疗设备） ①发现一处出租或转让的科室、诊室情况扣2分（由财务组根据资金往来款进行核定） 　 ②有非法性诊疗活动扣2分 5 医疗机构名称及科室命名规范，对外宣传的“中心”经过卫生行政部门审批 实地查看医疗机构名称及科室名称 未经批准，擅自设立“中心”1处扣5分，未经批准，更改和加挂机构名称的每项扣2分 　 1.5开展医疗机构校验管理 2 根据《湖北省医疗机构校验管理实施办法》和《湖北省2007 年医疗机构执业校验管理工作方案》，对医疗机构的法定许可事项进行全面校验登记 定期校验，证件有效，未开展登记以外的科目 未按时校验扣2分，一项不符扣2分。 　 1.6医疗广告管理 2 严格执行《医疗广告管理办法》，未发布违法医疗广告 通过当地卫生行政部门调查了解，2008年1月1日以来，有无发布虚假医疗广告行为；有无发布卫生行政部门批准文号的广告。 一项不符扣 2分 　 1.7严格执行医务人员准入制度 4 医务人员持证上岗：医师持有《医师资格证书》和《医师执业证书》，护士持有《护士执业证书》；医师、护士在法定时限内办理变更、注销等执业手续；无非法聘用人员 查看以下各类人员各3名，了解执业注册情况；夜间独立值班医师、护士；上月花名册在职医师、护士；运行病历独立下达医嘱或书写病历医师 一人执业注册不符扣3分 　 1.8严格执行医疗技术准入制度 5 有无器官移植技术、介入技术、人工关节高新技术的准入制度 查相关文件、记录 开展项目无准入批准文件不得分，无相关制度扣2分，制度不落实扣2分。 　 1.9建立严格的“三基三严”制度，加强对员工执业技能培训 5 组织制定了“三基三严”制度，组织了医务人员培训特别是青年医师的培训，医务人员执业水平提高 查看制度、培训计划及培训记录