学生社会实践活动团队(个人)立项资助申请书.doc

学生社会实践活动团队立项资助 申 请 书 （编号： ） 团队名称： 团队级别：校级（ ）院级（ ）支部级（ ） 所属单位： 专题调研或社会调查课题名称： 山东大学 二〇一 年 月 团队名称 所属单位 团队级别 校级团队（ ） 院级团队（ ） 支部级团队（ ） 团队类别 项目化团队（ ） 体验式团队（ ） 综合型团队（ ） 实践主题 专题调研（ ）社会调查（ ） 支农支教（ ）培训指导（ ） 科普宣传（ ）科技指导（ ） 科研攻关（ ）课题合作（ ） 创新实践（ ）创业实践（ ） 政策宣讲（ ）文化传播（ ） 帮残助困（ ）法律援助（ ） 医疗卫生服务（ ）其它（ ） 专业型岗位体验（ ）非专业型岗位体验（ ） 就业创业见习（ ） 其它（ ） 主题： 接收单位（个人） 接收单位或接收个人所在单位全称 接收单位负责人或接收个人姓名 联络方式 电话： 手机： （接收单位[个人]简介：说明接收单位或个人的基本情况，有无接收我校学生开展社会实践活动的历史及具体活动情况，是否已建立了学生社会实践基地，或有意向建立基地） 活动地点及路线 活动时间 年 月 日— 年 月 日 活动预期成果形式 宣讲会： 场 讲座： 场 专业培训： 场 调研报告： 篇 支教受益人数： 人 文体演出： 场 捐赠（价值）： 元/衣物√/药品 咨询场次： 次 是否建立实践基地： 其它实践成果： 实践中团队是否拍摄DV： 新闻媒体联系报道： 活动计划 一、前言（阐明活动的背景） 二、实践主题 三、预期成果形式 四、实践前准备工作 五、新闻媒体联系宣传工作 六、实践期间完成的任务、详细计划及日程安排 七、实践后的总结内容 八、活动意义和目的 九、团队安全应急预案（主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等） （注：由于篇幅原因，本则活动计划只列出大致框架，供参考。各领队上交活动计划时，应根据实际情况附页详细阐述。） 主 要 实践项目（社会调查或专题调研） 项目名称 （项目意义与目的） （项目预期成果） （项目实施路线） 团队组成情况 姓 名 性别 学院（中心、所） 学历 年级 身份 证号 家庭 所在地 联系方式 承担 工作 如：2007 指导教师（专业教师或学生工作系统教师） 姓 名 是否随队活动 工作单位 职务职称 联系方式 电话： 手机： E-mail： 领队（专业教师或学生工作系统教师） 姓 名 工作单位 职务职称 联系方式 电话： 手机： E-mail： 队 长 姓 名 学 院 专业 年 级 学历 本专科生（ ）硕士研究生（ ）博士研究生（ ） 联系方式 电话： 手机： E-mail： 团队构成 总人数： 专业教师： 人，政工干部： 人，本专科学生： 人，研究生： 人 经 费 预 算 交通费 元 住宿费 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 其它（请说明） 元 共计 元 团队自筹 申请学校 立项经费 学 院 配套经费 接收单位（个人）支持经费 元 元 元 元 学院团 委意见 负责人签字 （团委盖章） 年 月 日 学院 意见 经初评，同意申报立项，学院给予配套经费 元。 分管副书记（副院长）签字