病历书写规范讲解课件一.pptVIP

病历书写规范 一、病案首页 准 确 填 写 首 页 各 项 ， 不 能 空 项 （分值 10分） 缺陷内容 扣分标准 首页医疗信息未填写 乙级 传染病漏报 乙级 缺科主任或副主任以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门急诊诊断未填写 1 门急诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷（每项） 0.5 出院情况栏未填写或填写有缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称栏填写有缺陷 0.5/项 一、病案首页 准 确 填 写 首 页 各 项 ， 不 能 空 项 （分值 10分） 缺陷内容 扣分标准 有病理报告，病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写有误 2 除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 二、入院记录 1、要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史，月经史、婚育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。 7、有专科或重点检查。（分值 20分） 缺陷内容 扣分标准 *缺入院记录（实习生代写视为缺入院记录） 丙级 未在患者入院24H内完成入院记录 5 未按规定书写再次或多次入院记录 1 患者一般项目填写不全 0.2/项 缺主诉 3 主诉描写有缺陷 5 主诉与现病史不符合 2 现病史发病诱因描述不清 1 现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2 缺与本次入院有关的的重要的阴性症状记录 2 发病后诊治情况记述不清楚 1 症状描述不全（如疼痛五要素） 1 缺既往史 二、入院记录 1、要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史，月经史、婚育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。 7、有专科或重点检查。（分值 20分） 缺陷内容 扣分标准 既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 2 缺个人史 2 个人史中与主要诊断相关内同有重要缺陷 1 缺月经婚育史 1 缺家族史 2 家族史中与主要诊断内容有重要缺陷 1 缺体格检查 5 体格检查遗漏主要阳性体征 3 体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项 需要专科情况的病历缺专科情况 3 二、入院记录 1、要求入院24h内完成由住院医师完成的入院记录 2、一般项目填写齐全。 3、主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断。 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确。有鉴别诊断资料。 5、既往史、个人史，月经史、婚育史、家族史齐全。 6、体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。 7、有专科或重点检查。（分值 20分） 缺陷内容 扣分标准 专科情况记录有缺陷 0.5/项 辅助检查有缺陷（无标题或内容） 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步诊断 3 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 三、病程记录 1、首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病历特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划4部分。 2、日常病程记录要求；对病危患者每天至少记录一次病程记录；对病危稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内同要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察、要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿，要有出院当天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。 缺陷内容 扣分标准 *缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊疗计划 乙级 *缺由主治及以上的上级医师签名确认方案 乙级 病程部分：未在患者入院8h内完成首次病程记录 5 首次病程记录缺某一部分 2/部分 首次病程记录某一部分书写有缺陷 1/部分 未按规定日常病程记录 1/次 病程记录中重要的病情变化未记录 2/次 病程记录中重要的治疗措施未记录 2/次 病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反应更改重要医嘱的理由 2/次 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 2/次 病程记录中未反应特殊检查（治疗）的情况 2/次 有抢救医嘱缺抢救记录