产科病人的液体治疗讲解课件.pptVIP

产科领域的液体治疗及监测首都医科大学附属北京妇产医院产科王琪　; 体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体重40%，细胞外液约占体重20%。细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间液(约占体重的15%)。组织间液包括将细胞膜相互隔开的液层(也称“横贯细胞液”)和紧靠毛细血管和淋巴管的液层。;; 血管内液(约占体重的5%)。血液是由60%的血浆和40%的红细胞、白细胞和血小板组成，其中15%分布于动脉系统，85%分布于静脉系统。 ; 水可以在细胞内、外及血管内、外之间自由游动,如果静脉输入过多水分则可致组织水肿,甚至细胞肿胀,并不能维持血管内容量。受细胞膜的制约,电解质不能在细胞内、外之间随意流动。因此其维持血管内容量的作用也较小。但输入的电解质溶液很容易通过血管，血浆胶体渗透压和血管通透性则是保证正常体液分布及血容量的重要影响因素。; 通过细胞膜上Na+/K+ATP泵的调节，使细胞内液的容量和成分保持恒定。细胞内液以K+为主，细胞外液以Na+为主，Na+是形成细胞外液渗透压的主要物质。维持正常的细胞外液容量，尤其是有效循环血容量，是液体治疗的关键和根本。 ;跨毛细血管交换 静水压（HP)促进液体向外运动 由于毛细血管阻力以及液体丢失的影响，静水压逐渐降低。 当胶体渗透压高于静水压时，组织间隙的水就会进入血管内。白蛋白提供75~80%胶体渗透压;跨毛细血管交换 休克复苏时，晶体液增加静水压，同时稀释白蛋白，导致胶体渗透压下降。 静脉输注白蛋白升高胶体渗透压，促使液体进入血管内。;血液与组织间液的物质交换方式 扩散 滤过和重吸收 吞饮：白蛋白; 急性失血时，若为中等失血，则可见组织间液以500 ml/10 min的速度移至血管内，补充有效循环血量而不使患者产生休克症状。但是一旦失血量过大，体液丢失量过剧，超过上述代偿过程，则可发生血压下降、组织 缺氧、酸中毒、细胞膜通透性增加、钠和水进入细胞内。这样组织间液进一步减少，而细胞内水、钠潴留，影响细胞功能。 ;1.维持或达到正常血容量和血流动力学稳定，维持水电解质平衡； 2.补充和恢复不同体液腔隙间的液体缺失和平衡； 3.维持充足的血浆胶体渗透压； 4.增加微循环血流； 5.保证氧向组织细胞的递送和维持正常的细胞代谢； 6.保护肾功能，预防凝血系统激活。;　　影响因素：心脏功能、血管舒缩状态、胶体渗透压、血液的黏度。中等程度的血液稀释,即血细胞比容(Hct)处在27%~30%之间,此时的血液黏度较低,不仅利于微循环的畅通，心脏输出量也随之代偿性增加，从而可确保组织的氧摄入，对稳定病情非常有利。;; 氧输送量更重要的影响因素是Hb、动脉血氧含量(CaO2)及每分钟心搏指数(CI)。正常人体的CaO2值及CI值分别为20vol%及5L/min·m2, 正常人体氧输送量，约为400～600ml/min·m2。人体组织的通常的氧耗量值约为150～200 ml/min·m2。;　　在轻度贫血状态下(Hb 70～80g/L),只要CI值无明显下降，氧输送量也就不会有很大的减少，不会导致组织缺氧。为保证足够的氧输送，关键在于保持稳定的Cl值，而不是过分提高Hb值。;　　液体治疗是产科急危重病治疗的重要组成部分。　　产科液体分布异常最典型的疾病失血性休克与妊娠高血压疾病。　　液体治疗的根本目标就是纠正低血容量，增加有效循环血量，以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。;低血容量的评估低血容量：细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。 绝对血容量不足 相对血容量不足;绝对血容量不足：细胞外液的实际丢失量。 相对血容量不足：指体液分布不均匀所导致。 主要依靠病史、临床症状、体格的有效循环血量减少。低血容量的评估检查、有创和无创的血流动力学指标。;病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。; 血容量的监测 低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方