失血性休克病人的麻醉处理和进展ppt课件.pptVIP

⑥胃肠道的表现：临床上出现应激性溃疡，主要表现为出血，可轻可重，有呕血和黑便，出血量大时可以致死。 ⑦代谢系统紊乱的表现：主要表现是能量代谢障碍，血乳酸增多，血糖增高或降低，以及水，电解质和酸碱平衡紊乱等。主要表现为代谢性酸中毒，当发展至重度酸中毒pH7.2时，心血管对儿茶酚胺的反应性降低，表现为心跳缓慢，血管扩张和心排血量下降，还可使氧合血红蛋白解离曲线右移。 六、休克的监测 【一】基本监测 1、动脉血压：是诊断治疗休克的重要指标。动脉血压的高低直接决定重要器官的血液灌注。间断测压不能及时发现休克病人血压的突然变化，因此有条件都应建立直接动脉血压监测。直接动脉血压检测优点：实时监测，对有害变化可立即发现，提前采取措施防止病情恶化，同时还可方便地采集动脉血样，了解血气变化。 2、心电图：心率加快是机体对有效循环血量不足的代偿反应，也是休克早期的主要表现之一。ECG除监测心率变化外还可以分析有无心律失常，心肌缺血和电解质异常。 休克指数：休克指数=心率/动脉收缩压，正常值为0.5-0.7。休克指数1时，估计失血量大约为1000ml左右；休克指数1.5时，估计失血量大约为2000ml左右；休克指数2时，估计失血量3000ml。可对失血量做粗略估计，有利于术前病情评估和及时准备血液制品。 3、中心静脉压和肺动脉血压： 优点：观察CVP变化，有助于判断病情，指导治疗。中心静脉置管还为术中输液输血和用药提供方便通路。CVP正常值为5-10cmH2O,低于5cmH2O时，表示血容量不足；高于15cmH2O时，则提示心功能不全，静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增高；当超过20cmH2O时，则表示存在充血性心力衰竭。但是CVP正常值很低，零点定位准确对其绝对值影响很大，因此临床分析病情时观察CVP的动态变化比看绝对值更重要。 缺点：很难及时反映左心功能情况，对整体心功能迅速变化的反映迟缓，敏感程度也低，尤其在休克治疗和麻醉处理病人时常不能及时反馈治疗效果，此时放置肺动脉导管监测PAP和PAWP显然优于CVP。 4、尿量：是反映肾脏血液灌注的可靠指标，也间接反映全身循环情况。全身有效循环血量充足时术中尿量通常在1ml/Kg/h以上。 5、体温：升高或降低对病人均不利。低体温可能加重稀释性凝血功能障碍和全身性酸中毒，此外，因寒冷导致的寒战和血管收缩作用将增加额外的代谢做功从而可致患者心肌缺血，所以应做好保温措施。包括静脉输液应预热或使用加温装置，使用保温毯，控制周围环境温度等等。 6、红细胞计数和红细胞比积：Hb是血液携氧的主要载体，大量出血和大容量液体复苏造成的血液过度稀释对组织氧合不利。休克病人术中监测红细胞计数和红细胞比积，维持红细胞比积不低于25%-30%有利于保证组织供氧，也有利于了解病情，指导治疗。 7、血乳酸：组织供氧不足时，无氧代谢增加，丙酮酸转化为乳酸，血乳酸是反映组织灌注和代谢情况的灵敏指标，其升高程度与休克严重程度正相关。正常值0.5-1.5mmol/L，2-5mmol/L为高乳酸血症，5mmol/L时为乳酸酸中毒。休克治疗期间乳酸浓度下降表明病情好转，持续升高提示预后不良。4mmol/L需要救治；9mmol/L提示病人预后极差，死亡率高。 8、氧供需指标监测：休克治疗的目的是恢复细胞水平供氧，血流动力学指标满意不代表组织供氧满意。如RPP=HR×SBP，正常值12000。RPP12000,提示心肌缺血；RPP15000，可能发生心绞痛。 【二】循环管理： 对循环状态不能耐受常规麻醉深度的急重病人，可先应用小量氯胺酮，苯二氮类使病人意识消失，再辅助肌肉松弛剂即可开始麻醉，术中依据循环难受情况调节麻醉深度。氯胺酮直接作用于中枢神经系统引起儿茶酚胺释放，故一直普遍用于创伤患者；但它也具有直接的心脏抑制作用。在正常患者，释放的儿茶酚胺掩盖了其对心脏的抑制作用，引起血压升高和心率增快。而对处于血流动力学应激状态的患者来说，可能无法掩盖其心脏抑制作用，从而导致心血管功能衰竭。 低血容量病人有时很难耐受足够的麻醉深度，麻醉医生应在迅速纠正血容量的同时逐渐加深麻醉，而不要被动地通过减浅麻醉来维持循环，后者往往术中循环波动更大。应用血管收缩药提升血压要以牺牲组织灌注为代价，用药后有可能加重休克病人的代谢紊乱，只有在有绝对适应证和非常紧急情况下应用。 【三】呼吸管理 休克病人建议在全麻下行机械通气，这样除可保证病人有充分供氧外，还可节省病人呼吸作功，减少机体耗氧量。通气时吸氧浓度不要低于50%，以保证组织氧合。但长时间高浓度氧吸入可导致肺不张，氧中毒，术中宜根据血气结果调节吸氧浓度和各项呼吸指标。严重低氧血症使用间歇正压通气方式难以纠正时可应用呼气末正压通气(PEEP) 饱胃和昏迷病人：胃内容物反流是造成ARDS的原因之