慢病健康管理服务规范和实施方案PPT.ppt

高血压患者 健康管理服务规范 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 二、服务内容 三、服务流程 四、服务要求 五、考核指标 六、高血压患者随访服务记录表 一、服务对象 辖区内 35岁以上 原发高血压患者 二、服务内容 一）高血压筛查 ： 对35岁及以上常住居民首次就诊时测量血压 ，日常门诊； 对非同日3次血压：收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg者纳入高血压患者健康管理； 对高危人群每半年至少测量1次血压 ，进行生活方式指导 。 二、服务内容 二）随访管理：原发性高血压，每年提供至少4次。 1.评估是否存在高血压危急症状 ：是转诊，否 2.不需紧急转诊者询问随访期间的症状 3.测量体重、身高，计算体质指数（BMI） 4.询问患者生活方式 5.了解患者服药情况 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预 7.对所有的患者进行有针对性的健康教育 二、服务内容 高血压危急症状 ：有以下情况之一者 1、 收缩压≥180mmHg和（或） 舒张压≥110mmHg； 2、意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视 力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧 3、处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 4、存在不能处理的其他疾病时， 处理：处理后紧急转诊。 对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况 二、服务内容 如何对高血压患者进行评估和分类干预 1、满意：血压控制正常、无药物不良反应、新发并发症或原有并发症无加重的患者。 干预措施：预约进行下一次随访时间 。 2、不满意 ：第一次出现收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应， 干预措施：更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。 3、不良反应或并发症：连续两次出现血压控制不满意，药物不良反应难以控制，新的并发症或原有并发症加重， 干预措施：转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况 二、服务内容 三）健康检查 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查 具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》2011版健康体检表 三、服务流程 一）高血压筛查流程图 三、服务流程 二）高血压患者随访流程图 四、服务要求 一）如何筛查和发现高血压患者： 社区卫生诊断和门诊服务等途径 二）高血压患者的健康管理： 由社区、乡（镇）医生负责 主动与患者联系，保证管理的连续性 三）随访方式： 门诊就诊、电话追踪、家庭访视等。 四、服务要求 四）积极应用中医药方法： 开展健康管理服务 五）加强宣传： 居民愿意接受服务 六）服务入档案： 每次提供服务后记入患者的健康档案 《国家基本公共卫生服务规范》 红塔镇慢性病管理实施方案 高血压患者健康管理服务规范 糖尿病患者健康管理服务规范 红塔镇卫生院慢病科 唐忠华 血压水平定义和分类 类别 收缩压 和 舒张压 正常血压 ﹤120 或 ﹤80 正常高值 120～139 或 80～89 高血压 ≥ 140 或 ≥90 1级高血压（轻度） 140～159 或 90～99 2级高血压（中度） 160～179 或 100～109 3级高血压（重度） ≥180 或 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 和 ﹤90 糖尿病诊断标准 1、糖尿病: 任意时间血糖浓度≥11.1mmol/L 空腹血糖（FPG)水平≥7.0mmol/L 或 OGTT中2小时血糖（PG)水平≥11.1mmol/L 2、空腹血糖受损(IFG): FPG ≥5.6mmol/L～﹤ 7.0mmol/L 3、糖耐量减低(IGT): OGTT2小时血糖水平≥7.8mmol/L～﹤ 11.1mmol/L 中国八省（市）18岁以上居民高血压患病率 慢性病防控主要思路 疾 病 高危现象 高血压 糖尿病 高血脂 血糖 体重过重及肥胖 吸烟 膳食不合理 酗酒 缺乏运动 精神压力 与紧张 行为危险因因素 一般人群 高危人群 患者 健康促进 健康管理 疾病管理 三个人群 三个 环节 三种手段 冠心病 脑卒中 数种肿瘤 红塔镇慢性病管理实施方案 一、工作目标 二、工作范围和内容 三、相关要求 四、人群分类