病历管理目录0060.docVIP

蒲江县妇幼保健院临床管理材料目录0060 评审指标 材 料 类别 分类 指标 序号 材 料 名 称 一、 医疗质量管理 （二） 环节质量（病案管理） 2、病历质量管理（病历书写规范与管理制度）。建立院、科两级管理体制，落实《病历书写基本规范》，定期培训临床医师和相关技术人员，加强环节质量监控（运行病历）和终末质量监控（归档病历）。每月应有病历质量统计报表和缺陷原因分析报表。疾病诊断分类ICD-10和手术分类ICD-9-CM符合规定要求。 1 卫医法[2002]193号：卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 四川省2011年版《四川省住院病历质量评分标准》 3 蒲江县妇幼保健院病历质量管理方案 4 培训签到：蒲江县妇幼保健院2013年4月《病历书写基本规范》及病案管理专题培训 5 蒲江县妇幼保健院病例单项否决标准 6 蒲江县妇幼保健院2013年运行病历检查记录表 7 蒲江县妇幼保健院2013年医疗质量环节质控整改通知单 8 关于印发蒲江县妇幼保健院病历书写比赛方案的通知 9 蒲江县妇幼保健院2011年病历书写比赛获奖名单 10 关于印发蒲江县妇幼保健院住院病历比赛评价汇总的通知 11 蒲江县妇幼保健院2011年住院病历比赛评价表 12 2011年12月6日成都市第三人民医院史则霞主任来院指导病历书写质量意见汇总 13 蒲江县妇幼保健院关于2013年病历书写质量竞赛表彰决定 14 15 16 17 18 19 蒲江县妇幼保健院病历单项否决标准 单项否决为丙级病历的判断标准 1、首页空白 2、无入院记录（入院24小时以上） 3、抢救病人无抢救记录 4、无麻醉记录 5、无手术记录 6、出院病人无出院记录 7、死亡病人无死亡记录 8、患者入院不足24小时出院的无24小时出入院记录 9、患者入院不足24小时死亡的无24小时内入院死亡记录 10、篡改、伪造病历 11、实习医务人员或试用期医务人员书写的医疗文书无在本医疗机构合法执业的医务人员签名。 12、因病历书写错误引发医疗事故 二、单项否决为乙级病历的判断标准 1、病案首页 （1）出院诊断填写错误、漏项 （2）血型填写错误 （3）传染病漏报 2、入院记录 （1）入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 （2）由实习医生代替医师书写入院记录 3、病程记录 （1）未能在规定时限（8小时）内完成首次病程记录 （2）未能在规定时限（6小时）内及时完成抢救病人的抢救记录 （3）首次记录无病例特点、诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划 （4）入院48小时内无主治医师首次查房记录 （5）病危、病重、疑难病人无主任或副主任医师或科主任查房记录 （6）病危患者病情变化未按要求随时记录（每天至少一次时间具体到小时、分钟） （7）实习医务人员或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 （8）转科病人24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录。 （9）无交（接）班记录或交（接）班记录未在规定时限内完成。 （10）输血病人无输血同意书或无签名。 （11）无特殊检查、特殊治疗同意书。 3、手术相关记录 （1）病情较严重的患者或难度较大的手术无术前讨论。 （2）无手术同意书或无签名。 （3）无麻醉同意书或无签名。 （4）24小时内未按规定书写手术记录。 （5）无按规定手术应经过审批或授权的记录。 4、出院记录 （1）产科无婴出院记录，无新生儿脚印取样及性别错误。 （2）出院或死亡记录未在患者出院或死亡后24小时内完成的。 5、辅助检查 无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告。 6、医嘱及病历书写 （1）在病历中模仿或代替他人签名。 （2）违规涂改病历。 （3）无整页病历记录造成病历不完整。 （4）因病历书写错误印发医疗纠纷。 二零一三年三月一日 蒲江县妇幼保健院 关于开展病历书写比赛的 通 知 为进一步规范医务人员的诊疗行为，强化和巩固行业安全意识，确保医疗安全，不断提高医疗质量，经医院病案管理委员会研究决定，拟于7月25日在全院临床科室举办病历书写