南投学特殊教育需求学生鉴定安置申请表.docVIP

彰化縣104學年度國民教育階段特殊教育需求學生鑑定及安置申請表 壹、學生基本資料 姓名 就讀學校 身分證 字號 性別 □男 □女 就讀班級 年 班 出生日期 年 月 日 相關證明 （請檢附資料） 身心障礙手冊 □無 □有 類別 程度 身心障礙證明 □無 □有 分類代碼 醫療診斷證明 □無 □有 開立單位 診斷 名稱 開立日期