危重症患者的评估与观察讲解课件.pptVIP

 危重症患者的评估与观察 主 要 1 2 3 4 5 6 护理评估的概念、重要性 护理评估内容、方法 入科前评估 入科时全身评估 入科后持续性评估 转运或外出检查时评估 内 容 护理评估概念 护士用自己的感官或传统的工具 找出患者正常或异常征象提出问题 细致的观察 系统的检查 护理评估的重要性 1、是护理程序的第一步，也是最关键的一步。 2、危重患者病情复杂，变化快，并发症多，评估能准确的帮助护士掌握患者的病情，并加强往后的护理决策及行动，预防并发症的发生。 3、一个全面及精确的评估能够提供一个有力的专业判断，及确保患者的护理质量。 护理评估内容 生命体征 病情 专科护理 对症处理 治疗效果 管道 环境安全 心理 护理 评估 注意轻重缓急 护理评估的方法 直 接 评 估 护理 评估 间 接 评 估 护理评估的方法 问 触 嗅 叩 视 01 听 02 04 05 06 03 直接评估 间接评估法 01 02 03 04 监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学资料 危重患者评估 入科前评估 接到患者准备入科的通知 了解患者来源、入科的原因、基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器 根据病情备物：心电监护、吸痰、吸氧用物、急救用物、药品等 危重患者评估 入科前评估 急诊科打电话说要转送一位肺结核的患者，请问你如何沟通？ 情景 危重患者评估 入科时评估 气道评估--A 听诊时需要注意有无喘鸣音。注意： 1、气道严重阻塞病人可没有喘鸣音 2、SPO2正常不能排除气道阻塞 3、高碳酸血症及其导致的意识变化提示失代偿 4、心动过缓提示很快发生呼吸心跳停止 思考 如果存在气道堵塞，应采取哪些措施？ 危重患者的护理评估 入科时评估 呼吸评估--B 床旁观察评估、仪器分析评估 监护仪 血气分析 呼吸运动呼吸频率 呼吸节律 呼吸音 危重患者的护理评估 异常呼吸的观察—节律异常 点头呼吸：呼吸时，头随呼吸上下移动，是中枢呼吸衰竭的表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后做一次大呼吸，伴叹息声。 危重患者的护理评估 血气监测指标 PH:7.35-7.45 PaO2：80-100mmHg PaCO2：35-45mmHg HCO3：21.3-24.8mmol/L 1、PaO2 60mmHg为缺氧的治疗点 2、PaCO245mmHg为通气不足，CO2潴留 3、PaCO235mmHg 为通气过度 危重患者护理评估 入科时评估--循环--C 心电监测：心率快慢、节律 血压 中心静脉压 周围循环评估 失血量的评估 中心静脉压 目的 1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致 2、鉴别少尿或者无尿的原因是血容量不足还是肾功能不全所致 3、作为指导输液量和速度的参考指标 中心静脉压 周围循环评估 毛细血管再充盈（2-3S） 末梢温度（肢端发凉） 末梢颜色（苍白、青紫） 尿量（17ml/h即为少尿） 提示周围循环差 出血量的评估 1、判断有无活动性出血 2、温度—引流管内液体温热 3、性质—鲜红色，血性 4、量-- 100ml/h 5、伤口敷料—有无渗血渗液 引流液 生命体征 血压下降 脉搏细速 进行性呼吸困难 末梢循环 1、面颊、口唇、甲床由红润转为苍白-灰白-紫绀 2、手足发凉，四肢浅表静脉变细 3、尿量减少 药物和诊断性检查--D .尽快建立静脉通道 .开始记录出入量 .如果已用药，检查药物剂量和输注速度 .重要化验标本和检查:血气分析、血常规、凝血功能、电解质、胸片 .快速回顾化验和检查结果，找出异常结果或与潜在并发症有关的报告 . 仪器和监测管道--E .快速评估各类管道的部位及是否通畅 .观察引流量、颜色和气味 .确定所有仪器在工作状态并有标记 生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。