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Xxx人民医院急诊科 医疗质量安全管理与持续改进评价标准 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 （一） 质 量 管 理 26分 6 科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进 建立与完善急诊管理信息系统动态监测影响医疗质量和安全的各种因素，保持持续改进，以提高工作效率 要求传染病漏报率≤10%，急诊抢救成项率≥85%，急诊病历甲级率≥90% ①科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动 ④科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进 ⑤未建立完善的管理信息系统 ⑥传染病漏报率、急诊抢救成功率、急诊病历甲级率达不到规定要求，每项扣0.5分 1.5 0.5 0.5 1 1 1.5 5 2．每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全员、全过程质量管理，有记录。每半年征求1次临床、医技科室对急诊工作的意见 ①未按规定召开科室质量与安全工作会议 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ④未按规定征求临床、医技科室的意见 1.5 2 1 0.5 5 3．对员工进行心肺复苏等急救知识及操作培训，落实“住院医师规范化培训方案”，有计划，有记录。医院每半年抽查考核1次 ①缺人员培训计划 ②缺培训记录 ③抽查考核不合格，每人次扣0.5分 2 2 1 10 4．制定全员质量培训计划和业务培训规划，做到知识不断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有临床工作统计资料。全员参与质量管理与持续改进的全过程。急诊科医师应是急诊专科培训合格、担任住院医师2年以上的医师。护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达到高级水平 ①缺全员质量培训计划和员工业务培训规划或无知识更新内容 ②员工对质量要求不熟悉 ③值班医师不具备值班资格或对急诊危重患者救治流程不熟悉 ④护师、主治医师及以上人员心肺复苏技能达不到规定要求，每人次扣0.5分 ⑤无开展新技术新业务工作培训 ⑥无开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 ⑦缺乏代表科室特色及水平的技术项目 ⑧缺临床工作统计数据资料 1 1 1 2 1 2 1 1 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 （二） 医 疗 规 范 24分 8 1 1．有医务科（设专人）对急诊科的质量监控制度，有临床、医技科室支持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗检查等服务。急会诊要求门诊楼医师5min、病区医师10min内到达。应有急诊抢救记录与留观病历书写的规范，留院观察病程记录每24h不得少于2次，急、危、重症患者随时记录，24h内应有上级医师查房意见 ①缺医务科对急诊科的质量监控制度 ②缺临床、医技科室支持制度 ③未落实临床、医技科室支持制度 ④急会诊门诊楼或病区医师未按规定时限到达 ⑤病历书写与抢救记录，不符合规范要求 ⑥无24h上级医师查房记录 1.5 1.5 2 1 1 1 8 2．有急诊工作流程，保持“绿色通道”畅通。从患者到分诊台到开始抢救处置的时间应在5min内；10min内完成危重病人的诊疗处置（气道、静脉穿刺、呼吸机等） ①缺急诊工作流程 ②未落实急诊工作流程 ③绿色通道不畅通，抢救延时 ④未在规定时间内完成处置流程 1 3 2 2 8 3．有主要抢救设备与设施目录，保持抢救设备完好齐备，有专人管理设备，每日交接班。有抢救设备操作规程及保养记录，并且员工能够熟练操作设备。有设备不足时的应急调用方案，保证5min到位 ①缺抢救设备与设施配置目录 ②无专人管理抢救设施与设备 ③缺交接班记录及保养记录 ④抢救设备不齐全或存在故障 ⑤缺抢救设备操作规程 ⑥员工不能熟练操作设备 ⑦缺设备不足时的应急方案 ⑧应急方案落实不到位 1 1 1 1 1 1 1 1 项目 分 值 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 （三） 医 疗 安 全 30分 9 1．医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，对发生医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论 建立急危重症病人“危重程度评分”制度，救治急危重症病人的病历中有“危重程度评分”的记载 ①员工对《条例》内容不了解 ②缺科室组织学习《条例》计划及记录 ③医护人员不掌握紧急封存急诊病历及反应标本的程序 ④未制定“医疗差错及事故报告处理制度” ⑤医护人员不了解发生医疗差错及