胃食管反流性疾病活检诊断中容易误诊为癌的临床病理.docVIP

浅谈【关键词】胃食管反流性疾病? 活检? 误诊? 癌??????? 胃食管反流性疾病（gerd）是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起的以反酸、嗳气和胸痛为主要表现的一组临床症状或损害食管粘膜的疾病。本病在西方国家发病率较高，约有10%～20%的人有胃食管反流症状。我国至今缺乏系统的流行病学资料，据散在报道其发病率约为5%～10%。在我国常被误诊为呃逆、咽喉炎、冠心病、支气管哮喘等多种疾病，其中误诊为癌的不少见，对病人造成的危害也最大。笔者将在武警总医院学习期间所统计的误诊病例作一分析，供参考。??????? 1 临床资料??????? 1.1 一般资料? 本组68例中，男38例，女30例；年龄20～83岁，平均48岁；病程1天～数年。??????? 1.2 误诊及误治情况?? 误诊为功能性消化不良36例，误诊为支气管哮喘16例，误诊为顽固性呃逆10例，误诊为脑梗死合并应激性溃疡1例。误诊为贲门癌5例，男3例，女2例；年龄50～65岁。主要表现为进行性吞咽困难及上消化道出血于外院就诊。体检：面色苍白、极度消瘦，余未见异常。实验室检查有贫血，重者血红蛋白45g/l，白细胞、血小板正常，肝肾功能正常。胃镜检查：出血、溃疡、糜烂、坏死严重，但未发现癌细胞，疑为贲门癌，给予禁食、输血等对症治疗，未见好转。入院后胃镜及病理学检查诊断为?级胃食管反流性疾病（gerd），即予对症治疗，好转出院，随诊饮食正常，体重逐渐恢复正常，偶有反酸、嗳气，服药后症状缓解。??????? 2 讨论??????? 2.1 误诊原因分析??????? 2.1.1 胃食管反流性疾病（gerd）是一种消化道功能紊乱性疾病，在我国对本病的研究时间较短，近几年人们才对其有较深刻的认识和了解，加上本病的临床表现多种多样，不少医师，特别是基层医院的医师对其仍认识不足，没有及时做胃镜及病理学活检，仍按“常见病、多发病”进行诊治，故常误诊。??????? 2.1.2询问病史不仔细、不全面，对体检、实验室检查、特殊检查结果未进行综合分析，急于“对症治疗”，治疗无效后才考虑其他，不仅耽误病情，给病人及家属造成的损失很大，甚至是无法估量的。??????? 2.1.3 误诊为癌病例，虽然都做了如胃镜、病理学检查等胃食管反流性疾病（gerd）的相关特殊检查，但由于医师镜下诊断知识不足，对gerd引起的食管改变不认识，甚至当病理活检未发现癌细胞仍按照癌症进行治疗，造成误诊误治。??????? 2.2 防止误诊的措施??????? 2.2.1 提高对胃食管反流性疾病（gerd）的认识，全面正确掌握胃食管反流性疾病（gerd）的相关知识是减少误诊的关键。胃食管反流性疾病（gerd）是由于胃及十二指肠内容物反流作用引起食管粘膜的损伤，其粘膜损伤程度取决于：接触反流物时间的长短；食管对反流的清消除力；反流物对食管粘膜的特殊作用。??????? 多种因素可引起胃食管反流性疾病（gerd），如下食管括约肌(lower esophageal sphincter，les)张力降低、一过性les松弛、食管裂孔疝、食管清除反流胃内容物能力降低、胃排空延迟1、药物、食管本身的病变及其他因素的影响等。胃食管反流性疾病（gerd）的主要临床表现为：咽部异物感、声音嘶哑、烧心、反酸、哮喘、胸部不适及胸骨后疼痛，重者可因食管溃疡形成而发生呕血、便血；由于食管瘢痕形成或发生barrett食管、食管腺癌而出现吞咽困难；一些患者常以胸痛为主要症状，其胸痛特点酷似心绞痛发作，服硝酸甘油不能完全缓解，且常在夜间发生，故易误诊为“变异性心绞痛”；部分患者由于反流的食管内容物吸入气管(多在夜间)而出现咳嗽、肺部感染及支气管哮喘。有报道50%的病人有非心脏病性胸痛，78%的病人慢性声嘶，82%的病人有哮喘2，抗gerd药物或手术治疗后呼吸道症状可改善。有上述临床表现者建议做胃镜及病理学活检检查，可避免或减少误诊。??????? 2.2.2 胃食管反流性疾病（gerd）的诊断依据：胃食管反流性疾病（gerd）可据发展阶段的不同分为三期，即早期、中期和晚期。其中早期病变最具特性，而中、晚期则与其他类型的食管炎难以鉴别，胃镜及病理学活检即尤为重要。??????? 大体表现? 内镜检查有典型的胃食管反流性疾病（gerd）表现，可分为5级.正常食管为0级；?级：呈纵行浅表糜烂；?级：散在的、非环形的线状糜烂或腐痂形成；?级：整个环状面糜烂融合的红斑和糜烂，伴渗出物或腐痂形成，未见狭窄；?级：食管呈广泛粘膜渗出、坏死及溃疡形成或不同程度的狭窄。??????? .镜下表现? 胃食管反流性疾病（gerd）的病理改变 (1)早期，即病变轻微期：早期，食管粘膜有时无异常表现，或呈弥漫性及斑块状充血，上皮基底细胞厚度增加，固