医学毕业论文--人工全髋关节置换术治疗股骨头坏死辅助人工髋关节手术失败.doc

人工全髋关节置换术治疗股骨头坏死辅助人工髋关节手术失败 股骨头坏死（ONFH）比较常见且危害严重。在我国非创伤性ONFH主要由糖皮质激素及酗酒引起，此类患者主要特点是发病年龄轻，累及双髓者多。该病为逐渐进展性疾病，87％的髓关节会在24个月内进展到需进行人工关节置换。就目前水平，中青年的人工关节置换的长期疗效（超过15－20年）仍不理想。因此寻求有效方法，尽可能保留患者自身关节有非常重要的社会和经济价值。取得保留关节治疗成功的先决条件是早期准确的诊断和科学的分期。 1病例 1.1患者张某，女，22岁。因左髋部疼痛、活动受限6年，加重半年余来诊。入院时查体左髋部有一“smith-peterson”手术切口疤痕，左下肢较对侧缩短2cm，左下肢纵轴叩击痛弱阳性，股骨大转子叩击痛，左腹股沟中点压痛阳性，髂前下棘部位压痛明显，平躺时左下肢不能直腿抬高，左髋关节活动度可，左髋关节“4”字试验（＋），左膝关节活动尚可，左踝关节活动正常。右下肢活动正常，左下肢末梢血循、感觉、正常。X线片示：左侧股骨头密度不均匀，变形，内有囊性变，行左辅助人工髋关节假体植入术，假体遗留，左髋关节间隙变窄。入院诊断为左髋关节骨性关节炎并股骨头缺血性坏死术后。 1.2治疗方法择期行人工全髋关节（生物型）置换术。（1）皮肤切口：取左髋关节外侧纵形切口入路，切口起自髂嵴中段，沿髂嵴外唇向前至髂前上棘，然后转向髌骨外缘方向延伸10～12cm，切口的下端略向外侧后方弯曲约3～5cm。在深筋膜下于髂前上棘下3～5cm处找到股外侧皮神经，于此神经外侧切开筋膜，将神经牵向内侧。（2）沿切口切开皮下组织和深筋膜：依上段切口，行髂嵴、阔筋膜张肌与缝匠肌之间和阔筋膜张肌与髂胫束移行部的切开、分离，将缝匠肌及股直肌向内侧牵开，可见深层的旋股外、内侧动脉的分支。（3）显露辅助人工髋关节：沿髂嵴前1/2上侧缘切口切断阔筋膜张肌和臀中肌的髂嵴附着处，同时切断骨膜。用骨膜剥离器做骨膜下推剥至髋臼上缘，用有尾带纱布条添塞，压迫止血[1]。同样方法剥离髂骨内板，显露辅助人工支架4枚固定螺钉及螺帽（见螺钉有电解反应），给予取出，此过程见少许白色分泌物自钉道流出，取少许分泌物做细菌培养。显露股骨内假体上端，用专用工具给予取出。显露关节囊，切开关节囊，拉钩牵开，外旋患肢，摆锯沿股骨颈基底部截骨，适当修整股骨矩。切断圆韧带，专用工具取出股骨头，见股骨头严重变形，关节面变性塌陷，局部硬化。髋臼拉钩暴露髋臼四周，处理髋臼，挫除髋臼软骨面，挫糙骨性关节面填塞止血，安装50#人工髋臼，三枚螺钉固定，扩髋清理股骨近端髋腔，填塞止血，安装10#生物型假体柄，安装28/0假体头，试行复位人工关节，被动活动，适当调整长短假体头，至松紧适度、活动灵活。冲洗切口，清点纱布、器械无误后,置入三侧孔引流管一根，逐层缝合关闭包扎切口，术毕，术程顺利，麻醉满意，病人安返病房。术后细菌培养回报：无细菌生长。术后应用中西医结合药物预防感染，活血化瘀对症治疗，术后48小时拔除引流管，切口术后14日拆线，I/甲愈合。拆线后一周，患者扶拐下地活动，一月后去拐，患髋负重疼痛消失，双下肢等长，患肢活动良好，生活质量明显提高。术后复查X线。2讨论 股骨头坏死是一种破坏性退行性疾病，病情进展可以引起软骨下骨和关节面软骨的塌陷、该病多发生于青壮年，平均发病年龄38岁。日本厚生省骨坏死研究会的股骨头坏死诊断标淮[2]：①股骨头塌陷或新月征阳性；②X线示股骨头内分界明确的硬化带；③同位素扫描示热区中冷区；④MRI的TI加权相示带状低信号；⑤组织学显示骨小梁及骨髋坏死。符合上述5条标淮中的2条即可肯定诊断。 目前的治疗方法包括非手术和手术治疗，手术治疗又包括保存股骨头手术和人工关节置换术。其中辅助人工髋关节（AAHJ）即是保留股骨头手术。本例病人3年前行辅助人工髋关节手术，术后扶拐行走4月余。近2年来患者髋部疼痛及行走跛行症状渐加重，故来我院就诊，经科内会诊，综合病人年龄，患病情况，及患者要求，考虑给予取出辅助人工髋关节，人工全髋关节置换术（THA）。 由于手术技术和骨水泥技术的改进，假体设计的日臻完美，人工全髋关节置换术有了突飞猛进的发展，解除了患者髋关节的疼痛，改善了髋关节的功能、是一种技术日趋完善、效果显著的手术方法。 笔者认为，全髋关节置换术手术时间短，疗效显著，既减轻患者痛苦又可避免辅助人工髋关节手术失败再次手术，这样从一定程度上减轻患者经济负担，提高患者生活质量，并且随着医疗技术的发展，也可被更新的技术所代替。故对于股骨头缺血坏死严重影响生活质量的，均应一期行此手术。 参考文献 [1]毛宾尧.人工髋关节外科学[M].北京：人民卫生出版社,2002:210. [2]SuganoN，KuhT，TakaokaK，etal．Dia