长效CCB在肾性高血压治疗中的应用介绍与讲解.pptVIP

高血压是肾脏损伤的关键因素之一。 50-70%的慢性肾病患者都患有高血压，同时高血压又是促进肾病发展、诱发心血管疾病的危险因素。 慢性肾损伤可引发高血压，血压的升高加重蛋白尿并引起GFR下降，由此进一步使血压升高，从而进入恶性循环，最终引起肾功能衰竭 K/DOQI （即美国国家肾脏病基金会(NKF)肾病患者生存质量指导）在其颁发的慢性肾病高血压和降压药物指南中指出，慢性肾病高血压的降压治疗有3个目的： 1）严格控制血压。 2）保护肾脏,延缓肾病进展。JNC7和2007年发表的欧洲高血压指南对控制血压的具体目标进行了阐述，目标血压应≤130/80mmHg，如果蛋白尿≥1g/天，那么目标血压应该更低。 3）降低心血管疾病危险。 这个幻灯片讲的是通过大范围研究设计，患者人群及治疗方案，总结６个大型临床试验中高血压伴主要高危因素（主要为糖尿病）患者平均使用 降压药物的种类。结果一致显示，要想达到目标血压，需要联合使用２种或３种以 上药物。 既然对于肾病高血压患者而言，联合用药是理想的降压策略，那么哪种药物最适宜联合用药方案呢？欧洲高血压治疗指南对降压药物的联合使用进行了阐述，指南列出了各类降压药物的配伍模式。这其中，CCB拥有最多的联合用药方案。 CCB是ACEI和ARB的常用配伍药。ACEI或是ARB被证实优于对照组的试验中，CCB在其中扮演了重要的角色。 例如RENNAL试验，77.9%的患者联用CCB；MICROHOPE试验中，46.3%联用了CCB。 AECI是一类具有肾脏保护功能的降压药。它可以同时扩张入球和出球小动脉，降低肾小球内压，从而减少蛋白尿。 而二氢吡啶类CCB则被人们认为主要引起入球小动脉的扩张，增加肾小球内压，从而加重蛋白尿。 CCB通常被认为主要扩张入球小动脉，继而引起肾小球压力增高，对肾小球产生不利影响 有一项2007发表的新证据提出CCB对出入球小动脉的作用取决于CCB作用的钙通道亚型。 肾小球分布的电位门控性钙离子通道主要有L、N、T、P/Q几个亚型。 L型受体主要分布于入球小动脉血管平滑肌。 N型受体分布于控制入球和出球小动脉收缩的神经末梢。 氨氯地平能同时作用于L、N型钙通道的CCB，所以它能同时抑制入球和出球小动脉血管平滑肌的收缩，降低肾小球内压 而同样作为二氢吡啶类CCB的硝苯地平则只能高选择性的作用于L亚型钙通道，因此只能舒张入球小动脉，继而增加肾小球内压和蛋白尿。 氨氯地平扩张入球和出球小动脉作用相似。硝苯地平主要作用于入球小动脉。 在一项高血压大鼠的研究中，氨氯地平显著的增加了入球小动脉的直径(p0.01)，同时，也显著增加了出球小动脉的直径(p0.05)。如图，氨氯地平对入球和出球小动脉的扩张作用更为均衡。 在另一项犬类的试验中，应用0.01-1mg/kg per min剂量的硝苯地平。试验结果如图，0.01mg/kg 每分钟的硝苯地平明显增加了入球小动脉的直径(p0.05)，明显高于对出球小动脉直径的增加作用(p0.01 vs 入球)。说明硝苯地平主要作用于入球小动脉。 CCB有效保护肾脏功能的机制表现在血流动力学和非血流动力学两方面：曾有文献指出，CCB类药物只能够扩张入球小动脉，不能扩张出球小动脉，从而导致肾脏负荷增高。但我们分析后可以看到对肾血流动力学的有益改善作用：在全身有效降压背景下，肾小球内灌注压明显下降；在患有CKD时，患者的入球动脉已有代偿性扩张；CCB以扩张入球小动脉为主，但也不同程度扩张出球小动脉；动物模型证明用CCB后肾小球跨膜压并不上升。 因此CCB类药物的肾脏安全性毋庸置疑。 CCB改善肾功能，除了明确的血流动力学作用之外，还有着许多非血流动力学作用：减少肾脏肥大；调节系膜大分子转运；减少生长因子的促有丝分裂作用；减少自由基的形成；增加一氧化氮生成；抑制血小板聚集；降低残余肾脏的代谢活性；改善尿毒症性肾钙质沉着。 氨氯地平还能有效抑制血管紧张素Ⅱ引起的肾小球系膜肥大。 联合应用CCB+ACEI或者CCB+ARB比单用效果更显著 10 CCB对肾脏的有益作用还包括它可以对抗环孢霉素A的肾毒性，Jens等对68例肾移植术后使用环孢霉素的患者进行对照研究，这些患者均服用非洛地平10mg，每天一次，12周观察发现术后非洛地平可明显降低血压，改善其肾小球滤过率及肾血流量。 CCB同样能够对抗造影剂肾毒性，在肾脏造影时造影剂导致的ARF的具有保护作用。 在急性肾小管坏死时，CCB在肾小管上皮细胞增殖修复途径也可以起到有益的改善作用，有效促进肾功能恢复。 降压疗效应该做为评价降压药物的主要标准，因此选择氨氯地平的最重要理由是：氨氯地平组降压幅度大，而且可以长期持久控制血压： 我们知道如果评价一个降压药物降压疗效，上万例、数年观察的大型临床研究结