CKD患者的高血压管理方法与应用.pptVIP

透析间期盐和水分摄入限制 盐摄入＜5g/d 按照血清Na 140mmol/L计算，1kg体重含盐8.3g 5g/d盐摄入可以使透析间期体重增加1.5kg 汗液和粪便排盐1g/d 饮食外的盐摄入 血清Na＜135mmol/L的患者，限制水摄入 ACEI/ARB延缓CKD患者的肾功能进展 28497例晚期CKD患者前瞻性队列，中位随访7个月 JAMA Intern Med. 2014 Mar;174(3):347-54 HR：0.94 P0.001 透析风险（HR） RAS抑制剂 AngⅡ产生 AngⅡ受体刺激 儿茶酚胺分泌 交感神经活性 J Cardiovasc Pharmacol, 1984,6：888-896. 儿茶酚胺的分泌受到突触前膜上AngII受体的调节 RAS抑制剂具有阻断抑制交感神经兴奋的机制 31位高血压CKD患者在使用ARB或ACEI类药物治疗6周后，肌肉交感神经活性显著降低。由33±11降到25±9冲动数／分钟 Hypertension,2007,49:506-10. ARB显著降低高血压CKD患者交感神经活性 结果显示，持续使用RAS抑制剂组的残余肾功能显著高于不持续使用RAS抑制剂组（P=0.042） Therpeutic Apheresis and Dialysis 2012;16(6):554-549. 一项观察性研究，191例维持血透患者，均采用RAS抑制剂（ACEI或ARB）、CCB、利尿剂等降压治疗。 RAS抑制剂有效保护透析患者残余肾功能 Am J Med Sci. 2013;345(1):1-9. 纳入6项随机对照研究的207例透析患者，进行荟萃分析 ARB改善透析患者的左心室肥厚 Am J Kidney Dis. 2008;52(3):501-6. 多中心、前瞻、随机、开放对照研究：30-80岁血液透析患者，透析龄1-5年 ARB减少透析患者的心血管事件 选择ACEI还是ARB？取决于治疗目的 血管紧张素转化酶 (ACE) 肾素 血管紧张素原 血管紧张素 I (Ang I ) 血管紧张素 II (AngII) AT1受体 AT2受体 血管收缩 血管平滑肌肥厚 水钠潴留 交感神经激活 血管扩张 参与细胞生长、修复与正常死亡 ACEI 抑制ACE的作用 ARB 阻断AngII与AT1受体结合 RAS KKS 缓激肽 无活性的激肽 J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. 降压药物剂量与联合用药 CKD患者血压单药往往无法控制 JNC8推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药 策略 定义 描述 A 起始1种药物， 用至最大剂量， 然后加用第2种药物 若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标 若使用单药最大剂量无法使血压达标，则加用第2种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，并且将第2种药物滴定至最大剂量使血压达标 若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标 B 起始1种药物， 用至最大剂量前 加用第2种药物 起始1种药物，然后在第1种药物增加至最大剂量前联合第2种药物，然后将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标 C 起始2种药物， 自由联合或 单片复方制剂均可 同时起始2种药物，自由联合或单片复方制剂均可。一些小组成员建议当收缩压＞160和/或舒张压＞100mmHg时起始≥2种药物联合治疗 若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标 JAMA,2014,311(5):507-520. JNC8推荐：对单药无法控制的高血压可加大单药剂量或联合另一类降压药 900mg厄贝沙坦相比300mg进一步显著降低UAE和白蛋白清除分数（P均0.05）；同时使用900mg的患者中无一例发展至高钾血症 Kidney Int. 2005 Sep;68(3):1190-8 单倍剂量治疗蛋白尿无效的CKD伴高血压者，使用高剂量总有效率达76.9%，无一例发展至高钾血症 中华内科杂志2011年12月第50卷第12期 降压药物的选择 首选ARB/ACEI 肾功能正常患者 ARB/ACEI倍量 钙通道阻滞剂 αβ受体阻滞剂 利尿剂 肾功能不全患者 钙通道阻滞剂 αβ受体阻滞剂 利尿剂 ARB/ACEI的应用 ARB/