6 急性肾功衰竭2011.1.6PPT.ppt

二、多尿期 若能顺利地经过少尿期，病情就能逐渐恢复，尿量开始增多。尿量的增多为肾脏功能恢复首先出现的现象，是一个好的预兆。多尿期指尿量从少尿逐渐进行性增加以至超过正常量的时期，此期通常持续1～3周。 （一）发生多尿的原因 1.在少尿期液体的入量大于出量，水潴留于体内，同时体内尚有代谢产生的水，亦排不出来。2.肾小球滤过功能已有一定程度好转，少尿期在体内积聚的代谢产物，有些有渗透性利尿的物质，如尿素，在通过肾单位时产生渗透性利尿作用。3.肾小管上皮细胞功能已有某种程度恢复，肾小管内阻塞的滤过液从小管细胞反漏基本停止，但由于近端肾小管细胞对水钠重吸收尚未完全正常，因此滤过液无法充分重吸收，从尿中大量丢失。 （二）多尿和代谢的改变 1.尿量的改变：在多尿的初期，尿量增加每日仅几十毫升到100ml。当每天尿量达500ml以上时，尿量增加较快，最多每日达4000～5000ml。有报告尿量可以更多。持续1～ 2周。尿比重常偏低。2.代谢的改变：因肾小管功能尚未恢复，故可因排水过多而发生脱水，同时可有电解质排出增加，而出现低钾血症等电解质紊乱。多尿期的早期血肌酐、血尿素氮仍可继续上升，但一般为期不长。 （三）多尿期的临床表现 由于尿量过多，少部分患者可出现脱水、血压下降等表现。系统症状大多逐渐减轻，因水肿逐渐消退、体内代谢的废物逐渐排出，故精神、食欲不振、出血倾向等逐渐好转。但如有明显失水，可造成高钠血症，而使中枢神经系统症状继续恶化。若有心力衰竭，也可逐渐减轻或消失。血压也可下降。由于低钾血症，可发生心律不齐，腹胀等。此期也可能因脱水、低钾血症、感染危及生命。 三、恢复期 在这期间，肾功能恢复或基本恢复正常，尿量由多尿逐渐恢复正常，症状也逐渐消失，电解质及酸碱平衡失调也得到纠正。大多数患者体力有所改善。由于在少尿期及多尿期限制饮食、合并感染及应用广谱抗生素、透析治疗等，患者普遍有不同程度的营养不良，老年患者体内还可能残留某些感染病灶。尿比重有所提高，内生肌酐清除率常偏低。有报告显示，半年以后肾活检大多仍有不同程度的病变存在。一年后用精密的肾功能检查有1／3的病人肾小球滤过率仍较正常降低，也可变为慢性肾功能衰竭，而肾小球滤过率仅为正常的20％～30％。还可由于继发性甲状旁腺功能亢进而发生高钙血症。 【附】非少尿型（多尿型）急性肾功能衰竭 非少尿型急性肾功能衰竭是指尿量每日始终大于400ml。任何一种引起少尿型急性肾功能衰竭的病因，均可引起非少尿型肾衰。此型发生的原因：1.早期应用利尿剂；2.药物所致者；3.没有坏死的肾小管上皮细胞回吸收水的功能减退。此型肾小球的滤过率可达3ml／min。如肾小管的回吸收水的能力由99％下降到80％，则每日肾小球滤过率为： 3 ? 60 ? 24= 4320ml。若只有80％的水回吸收，则排出尿量为：4320?20％=864ml。在这样情况虽然尿排出不少，但血中尿素氮、肌酐，因肾小球滤过率少而持续升高，血钾升高可不显著。尿钠的排出较少尿型者量少，多在20～30mmol／L。代谢性酸中毒的程度也较轻，临床症状也不如少尿型者显著，预后也较好。 第五节 辅 助 检 查 一、尿液检查 （一）尿常规检查 尿比重低，有蛋白及有形成分，如红、白细胞和管型。细胞管型及脱落的肾小管上皮细胞，在尿中发现，对诊断急性肾功能衰竭意义更大。尿比重低，且持续时间较久。（二）尿液显微镜检查 肾前性及肾后性急性肾功能衰竭，阳性所见很少，虽然也可能有少量蛋白及颗粒管型。70％～80％的肾小管坏死的患者，可有大量粗大的颗粒管型脱落的肾小管上皮细胞。而血尿及红细胞管型，多见于急性肾炎或微血管病变引起的急性肾功能衰竭。药物引起的急性肾功能衰竭，尿嗜酸性粒细胞可增多。白细胞及脓细胞均增多，见于急性间质性肾炎。尿酸及草酸盐结晶增多，可能有肾小管梗阻。（三）尿钠浓度 在急性肾小管坏死时，因对钠的重吸收障碍，尿钠浓度多在40mmol／L以上。（四）尿渗透压测定 此为测定肾脏浓缩功能的指标。肾前性少尿，尿渗透后多在600mosm／L。尿渗透压／血浆渗透压，大于2∶1。而肾性其比值小于1.1∶1。 二、血液检查 （一）血常规检查 可有血液稀释现象，若有感染存在，血白细胞升高。（二）血生化检查 1.血清尿素氮、肌酐升高，少尿期持续愈久，则其升高愈明显。2.血电解质检查，可有血清钾和磷升高而碳酸氢根（HCO3－）及钠可降低，血PH下降。（三）血尿素氮与血肌酐的比值 在肾前性少尿，肾小球滤过率减少，肾小管管腔尿液流速减慢，经过其中的尿素回吸收增加（正常尿素有40％回吸收），而肌酐则排出量不变，因不被肾小管回吸收，故尿素氮与肌酐的比值上升，为大于20∶1。在急性肾小管坏死时，因肾小管回吸收尿