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加州大学河滨分校海外课堂项目申请信息总表 本表包括三个部分：申请者基本信息，课程申请信息，住宿申请信息（校内住宿或寄宿家庭）。 本表审核通过后填写签证申请信息表。 第一部分：申请者基本信息（中文填写） 姓 名 姓名拼音 性 别 出生日期 出 生 地 与护照一致 家庭所在地 护照号码 是 否 有 旧 护 照 旧护照号码 亲 属 姓 名 工作单位（职务） 联系电话 年收入情况 父 亲 母 亲 身份证号 报名日期 在读学校 院 系 年 级 专 业 班 级 入校时间 学 号 英语水平 手 机 家长手机 邮 箱 快递地址 英语水平 四六级成绩 住宿选择 □学生公寓三人间 □学生公寓双人间 托福雅思成绩 □美国寄宿家庭 以往出入境记录及证明： 序 号 国 家 出 入 境 时 间 目 的 1 2 3 4 5 如曾赴境外学习、访问，请说明情况 国别/地区 大学/研究机构 出国/回国时间 自费/公派 学习/访问内容 使用语言 如有任何国家的拒签记录，请说明： 序 号 国 家 拒签时间和