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國立交通大學交換生申請表及申請計劃 共6頁 臺灣30010新竹市大學路1001號 電話：886-3-5712121轉50658 網頁：.tw 2015年春季大陸地區大學交換生申請表 本表共4頁 申 請 學 生 個 人 資 料 正面彩色照片2吋3張；規格如申請說明15 中文姓名 性 別 英文姓名 不可空白-與護照或大通證同 宗 教 出生日期 出生地 血型 健康情形 請誠實申報： □是 □ 否 患有潛在危害他人之傳染疾病 □是 □ 否 患有影響來校交換學習之疾病 大陸學校名稱 就讀學院 就讀系所 年 級 _________ □本科 □碩士 □博士 通訊地址 郵編□□□□□□ 手機及聯絡電話 E-mail 家長或監護人姓名 關 係 E-mail 電話及住址 郵編□□□□□□ 交換入學申請計畫---- 以下為申請交換至國立交通大學資料 交換時間