268-湖北省医院管理临床检验评审解析.doc

湖北省医院管理临床检验评审解析 湖北省临床检验中心 祝卫平 自医院管理等级评审以来，为进一步宣传党的十六大精神，开展“以病人为中心，以提高医疗质量、全面贯彻‘以人为本’的科学发展观”，注重医院内涵建设，重视依法执业，强化医院管理，着力规范落实，着眼持续发展，不断提高医疗服务的合法性、有效性、安全性，为加快医疗卫生事业发展和提高人民群众健康水平服务，湖北省医院管理评审委员会于2006年对部分医院管理进行了评审，现就其中临床检验与输血专业结果分析如下。 一、相关文件 1 组织机构 省卫生厅关于成立湖北省医院管理评审委员会的通知（主委、常务及副主委、办公室成员、监督组成员共29人）；评审委员会工作职责、推荐评审专家库候选人通知、评审专家管理办法。 2湖北省医院管理评审实施细则（暂行） 2.1编写说明； 2.2湖北省医院管理评审办法； 2.3否决标准； 2.4评审标准：附件（统计指标参考值、满意度调查表、评分总表、评审申请书、受理通知书、等级证书样式、等级铜牌样式）。 3评审资料汇编 包括：评审手册、评审标准分值分配表、各组分工及检查内容、实地评审时间安排、受评医院应提交的材料分为院长汇报材料和各小组应提交的资料、住院（急诊）病历考核评分标准、院感管理检查用表、护理实践技能考核用表（吸氧、胃肠减压、病情掌握、气管切开套管内吸痰技术操作考核、简易呼吸器操作考核、胃肠减压理论知识问答、吸氧理论知识问答）、满意度调查表、评分表、评分汇总表（分专业小组）、评审小结。 二、对象与方法 1评审时间：2006年12月10日至12月25日 2评审对象：医院管理评审委员会办公室对申报医院提交的材料进行形式审查，对符合评审条件的七家三级医院进行首批评审。 3评审方法： 3.1评审程序 3.1.1自查申报 根据《湖北省医院管理评审细则》，自查符合条件者，提交《湖北省医院管理评审申请书》和自查报告书一式四份。 3.1.2资格审查 医院管理评审委员会办公室对材料进行形式审查，下发受理通知书，，根据工作安排，于评审前30天下发评审通知书。 3.1.3考核检查 日常考核和周期评审相结合 3.1.4评审结论和公示 将评审组的评审结果提交医院评审委员会讨论，对医院管理评审结果实行表决，表决采用投票制，超过参会委员二分之一的表决为有效表决，通过受评医院的优秀、合格、不合格的等级资格。并在媒体公示30天，同时报省卫生厅审批并授予证书和匾牌。 4评审组组成及分工 4.1评审专家抽取 根据《湖北省医院管理评审专家库管理办法》和《湖北省医院管理评审专家确定办法》，抽取15名所需评审专家。 4.2评审组的组成 分为综合管理、临床管理、护理院感管理、医技管理、总务后勤管理五个评审小组并确定各小组组长1人。 5评审现场评审流程 原则上每个医院评审时间为1.5天。 5.1评审汇报会 参加对象为评审组全部成员和受评医院全体中层干部，听取院长的多媒体汇报。 5.2一般流程 主要为中层以上干部参加有关法律法规、管理和相关知识笔试；组织医务人员进行规章制度、操作规程、“三基三严”等实践技能考核；急诊会诊演练；查阅有关资料。 5.3分组检查 评审员根据《湖北省医院管理评审标准》，按照各自的分工进入评审。 5.4资料汇总分评审小组和评审组汇总两个层次。 5.5反馈意见 各评审小组组长将本组检查情况向受评医院反馈意见；评审组组长点评；受评医院和行政主管领导表态性发言。 三、结果与讨论 1受评专业 临床检验和临床输血 2评审依据 按评审标准2.4.7“临床检验质量管理与持续改进考核内容共8条”；2.4.11 “输血质量管理与持续改进考核内容共7条”。 3评审方式 听取汇报、查看资料和记录、现场查看和提问。 4共同的亮点 4.1科室负责人对医院管理评审非常重视，针对评审标准进行自查和院内互查。与时俱进完善科室管理，持续改进存在的问题。 4.2编写临床检验质量管理体系文件。 4.3按照评审标准要求各种记录全面、详细。 4.4室间质量评价结果基本符合要求。 4.5持之以恒开展室内质量控制工作，EQA要求项目基本上都开展了IQC并做高低两个值的监测。 4.6各医院均设立了输血科（库），成分输血达到要求，基本在99%以上。 4.7微生物检测结果实行分级报告。 4.8已检测血液样本保存规范。 5主要的问题 5.1室内质量控制程序不规范，实际操作不符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求。主要表现在质控图的中心线和控制限的设定方面，没有采用实验室实际测定结果的标准差，而是采用质控品说明书提供的控制限；不能科学合理的选择质控规则；失控记录及分析原因不及时。 5.2临床实验室清洁区、半污染区、污染区分区不规范。 5.3专业组分区标示不明显。 5.4相同检测项目不同