第十六单元医疗和护理文件记录一.pptVIP

Thanks * 护理学基础实验 第十六单元 医疗护理文件记录 实验一 体温单使用 一、记录意义 沟通 研究 教学 考核 法 律 依 据 二、记录原则 及时：护理记录不得拖延或提早，更不能漏记。 准确：记录内容应为客观事实，必须真实、明确， 以做为法律证明文件。 完整：各种文件记录不得丢失，不得随意拆散、外 借、损坏。 简明扼要：记录内容应简洁、流畅、重点突出，用 医学术，避免笼统、含糊不清或过多修辞。 三、体温单使用 （一）体温单概念 体温单记录了体温、脉搏、呼吸以及病人的其 他重要情况。由于从体温单上可以反映出病人的许 多信息，所以在病人住院期间，将体温单排列为病 历的首页，以便于查看。 三、体温单使用 （二）记录内容 体温、脉搏、呼吸； 出入院、手术、分娩、转科或 死亡时间；大小便、出入量、血压、体重等。 三、体温单使用 （三）记录目的 1、记录体温、脉搏、呼吸曲线。 2、记录病人24h的摄入量、排出量； 另外还记录体重、血压、转科或死亡等资料。 3、了解病情，协助诊断和制订治疗方案。 三、体温单使用