国家食源性疾病监测工作手册附表.doc

疑似食源性异常病例/异常健康事件报告卡 报告卡编号： 姓名： 性别： 出生时间： 年 月 证件类型： 证件号码： 现住址： 省 市 区/县 固定电话： 户口地址： 省 市 区/县 移动电话： 患者发病时间： 年 月 日 患者就诊时间： 年 月 日 主要症状： 全身症状： 皮肤和皮下组织： 心血管系统： 消化系统： 神经系统： 发热□ 寒战□ 乏力□ 脱水□ 浮肿□ 发绀□ 面色潮红□ 面色苍白□ 其他 瘙痒□ 烧灼感□ 皮疹 □ 出血点□ 黄疸□ 其他 呼吸系统： 呼吸短促□ 咯血□ 呼吸困难□ 其他 胸闷□ 胸痛□ 心悸□ 气短□ 其他 泌尿系统： 尿量减少□ 背部/肾区疼痛□ 尿中带血□ 其他 恶心□ 呕吐□ 腹痛□ 腹泻□ 便秘□ 里急后重□ 其他 头痛□ 眩晕□ 昏迷□ 抽搐□ 惊厥□ 谵妄□ 瘫痪□ 言语困难□ 吞咽困难□ 感觉异常□ 其他 复视□ 视力模糊□ 眼睑下垂□ 肢体麻木□ 末梢感觉障碍□ 针刺感□ 精神失常□ 其他 其他症状： 主要体征： 实验室检查结果： 辅助检查结果（B超、CT或核磁等）： 主要诊断： 可疑病因：（可多选） □ 与食品有关 □ 与饮用水有关 □ 与环境污染有关 □ 职业 □ 辐射 □ 不详 □ 其他 如果疑似与食品有关，请列出可疑食品名称： ___________________________________________________________________________ 上报原因（报告病例需要与某种可疑食品有关）： □ 疾病的临床表现及流行病学特征，用现有的专业知识及临床经验无法合理解释； □ 病情/健康损害严重，临床少见并且无法合理解释； □ 同一医疗机构接诊类似的病人数异常增多，超出既往水平且不能合理解释； □ 存在上述一个或数个特征，疑似与进食某种食品有关。 医疗机构名称： 填报人： 填报日期： 填表说明 1.报告卡编号：试点医院、县（区）级和地（市）级疾病预防控制中心无需填写。 报告卡编码由报告系统自动生成，由医院编码、填报时间和病例序号三部分组成，报告卡编码的原则及方法如下： 医院编码：系统为每一家试点医院提供的唯一编码。在网络填报时，填报人只需选择试点医院，系统将自动提供一个编码； 填报时间：填报人在网络填写报告卡时，由系统自动赋予的时间； 病例序号：为4位，是填报人在网络填写报告卡时，报告系统根据记录自动提供的该试点医院最新的病例序号，该序号不会与试点医院曾经记录的病例序号重复。 2.姓名：必填内容，与身份证上登记的姓名一致；新生儿没有姓名，以父母亲姓名命名，为“某某之女”或“某某之子”； 3.出生年月：必填内容，按公历计算，如果为农历，请注明； 4.性别：必填内容； 5.证件类型和证件号码：必填内容，以身份证为最佳；新生儿采用父母亲的身份证号； 6.现住址和户口地址：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的地址； 7.固定电话和移动电话：至少填写一项，记录能找到本人或监护人的座机号码或手机号码； 8.患者发病时间和就诊时间:必填内容； 9.主要症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果：应记录接诊医生认为有助于疾病诊断的所有症状、体征、实验室检查结果和辅助检查结果，该部分内容要求与患者病历记载的内容一致。接诊医生在记录患者临床症状时，请参考症状字典，并在相应症状后面的方框内划“(”，如果患者出现的主要症状在字典中没有或不全，请在相应栏目中补充完善。主要体征、实验室检查结果和辅助检查结果应记录对诊断有重要意义的发现； 10.主要诊断结果：必填内容，为接诊医生的初步诊断结果； 11.上报原因、医疗机构名称、填报人和填报日期：必填内容。 各级疾病预防控制中心启动疑似食源性异常病例/异常健康事件流行病学调查标准 流行病学调查启动标准 流行病学调查工作主体 同一县（区）内