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玉溪市建设项目安全设施 竣工验收审批书 项目建设单位： （盖章） 主管部门： 项目名称： 项目设计单位： 项目施工单位： 竣工验收评价单位： 审批机关： 审批日期： 填表日期： 年 月 日 玉溪市安全生产监督管理局制 一、建设单位情况 单位名称 单位性质 单位地址 邮政编码 企业法定 代 表 人 电 话 传 真 联 系 人 电 话 传 真 E-mail 建设项目单位概况： 二、建设项目情况 项目名称 项目 项目生产规模(产值或产量) 项目行业 项目职工人数 投资来源 建设投资(万元)(万元) 项目试运行时间(年-月-日) 预计正常投产时间(年-月-日) 建设项目概况： 三、施工单位情况 施 工 单 位 名 称 通讯地址 联系方式资质证书号 施工单位法定代表人姓 名 电 话 传 真 E-mail 建设项目施工结束时间 建设项目安全设备、设施施工情况说明： 四、工程监理单位情况 工程监 理单位 名 称 地 址 联系方式 资质证书号 工程负责人 姓名 电话 传真 E-Mail 建设项目在施工过程中安全设施、设备监理验收情况说明： 五、项目情况 评 价 单 位 名 称 通讯地址 联系方式 资质证书号 评价单位法定代表人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 时间 情况说明： 六、生产工艺及主要危害简述： 七、安全技术措施、安全设施装备和安全专项投资简述： 八、建设单位主管部门意见： 单位（盖章） 年 月 日 安全设施竣工验收专家组意见： 专家组组长签字： 专家组成员签字： 年 月 日 市安全生产监管部门经办人审查意见： 签名： 年 月 日 县级安全生产监管部门审查意见： 签名： （单位公章） 年 月 日 市级安全生产监管部门审查意见： 签名： （单位公章） 年 月 日 附件： 建设单位申请验收建设项目的安全设施和安全条件时，应当提交资料(一) 验收申请报告(二)； (三)安全设施设计经审查合格及设计修改的有关文件、资料； (四)主要安全设施、特种设备检测检验报告； (五)施工单位资质证明材料； (六)施工期间生产安全事故及其他重大工程质量事故的有关资料； (七)主要负责人、安全生产管理人员及特种作业人员安全； (八)各项安全管理制度和各岗位安全操作规程目录； (九)特种作业人员的取证情况和从业人员的“三级安全教育”培训的情况； (十)职工的劳动保护和工伤保险情况； (十一)安全验收评价报告书；(十二)有资质的监理单位提供的验收意见； (十三)重大事故应急救援预案； (十四)安全管理机构的设置与职能介绍； (十五)其他需要提交的材料。 7