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2017年永州市临床助理医师《心血管系统》第三章重要复习笔记（8） 第八节 心律失常的介入治疗和手术治疗 　　一、心脏电复律、电除颤 　　【机制】1、将一定强度的电流通过心脏→全部或者大部分心肌在瞬间除极，然后心脏自律性最高的起搏点重新主导心脏节律，通常是窦房结。 　　2、室颤的时候无心动周期可言，可以随时除颤。 　　3、心复律则不同于除颤。放电时需要和心电图的R波同步，以避开心室的易损期。电复律在心室的易损期放电可能导致室颤。 　　心室易损期位于T波顶峰钱20~30ms。主要用于除室颤外的快速型心律失常。 　　【种类】1)交流和直流电除颤 　　交流很快废用，直流能在非常短的时间内放出很高的电能。可以设置与R波同步，反复电极对心肌损伤小。 　　2)体外体内电复律和电除颤 　　体外的见下介绍。 　　体内的只是在心脏手术或者急诊开胸抢救的患者身上应用：一个电极板置于右心室面，一个电极板置于心尖部。电能小，可反复电击。 　　3)同步电复律与肺同步电除颤 　　电复律：除颤器一般都设有同步装置，保证电流正好与R波同步，即电流刺激落在心室肌绝对不应期上。 　　电除颤：运用于室颤、快速的室性心动过速，预激综合征合并房颤(此时心率快，QRS波大，开同步模式不识别，不放电，所以要把同步模式关掉。) 　　4)经食管内低能量电复律 　　优点：避开了阻抗较大的胸壁和心外阻抗，所需的电能较小，患者不需要麻醉即可耐受，同时皮肤烧伤可避免。 　　缺点：安放位置在食管里…… 　　5)经静脉电极导管心脏内电复律 　　优点：同上还可以兼做起搏，程序刺激和电复律之用。方法为在X线透视下将导管电极通过肘前或者颈静脉插入右心。主要仅适用于心内电生理检查中发生的房颤。 　　6)植入式心脏复律除颤器 　　埋藏于胸大肌和胸小肌之间，具备功能有：抗心动过速(缓)起搏，低能电转复，高能电除颤。 　　【适应证】参见贺银成P536 　　1、 恶性室性心律失常 　　不能转复或者转复后易复发，要看看是不是有缺氧、水电解质紊乱和酸碱不平衡，静脉注射利多卡因，胺碘酮可提升转复成功率。 　　对于心室颤动波较纤细的，可静脉注射肾上腺素，使颤动波变大，易于转复。 　　减低转复成功率的主要因素是时间延误。 　　2、心房颤动——近期发生的心室率较快的房颤 　　① 心房颤动病史1年，既往窦性心率不低于60次/分。 　　② 心房颤动后心力衰竭或心绞痛恶化和不易控制者。 　　③ 心房颤动伴心室率较快且药物控制不佳者 　　④ 原发病(如甲亢)已经得到控制，心房颤动仍持续存在者。 　　⑤ 风心病瓣膜置换或者修复后3~6个月以上，先心病修补术后2~3个月以上仍有心房颤动者。 　　⑥ 预激综合征伴发心室率快的心房颤动应该首先选择电复律。 　　以下不适宜： 　　① 病情危急且不稳定。 　　② 心房颤动发生前心室率缓慢，疑诊病窦综合征或者心室率可以用药物控制者 　　③ 洋地黄中毒引起心房颤动。 　　④ 不能耐受预防复发的药物。 　　3、心房扑动 　　心房扑动当以1：1比例下传的时候，心室率极快，会危及生命。最佳适应证，电复律成功率近100%。 　　4、室上性心动过速 　　一般情况下不适用电复律，当药物处理无效，或者出现血流动力学影响的时候，如低血压时候应用电复律。 　　【禁忌症】除以上房颤外还可参见贺银成P536 　　【操作】1、患者准备 　　检查：电解质，肝肾功能检查，抗凝治疗者凝血酶原时间检查，电复律前6小时禁食(避免过程中发生恶心呕吐)。患者正在服用洋地黄类药物，应在复律前停服24~48小时。 　　2、设施 　　除颤器，复苏设施，阳气，吸引器，急救箱，血压和心电监护设备。 　　3、麻醉 　　室颤至意识丧失就不用麻醉了，其余都要用快速，安全，有效的麻醉。用药为丙泊酚和咪达唑仑。 　　4、操作技术要点 　　连接除颤器和心电图监测仪，选择一个R波高耸的导联进行示波观察。涂导电糊。 　　电极安放：一电极置于胸骨右缘第2，3肋间(心底部)。另一个电极置于心尖部。两个电极之间距离不应小于10cm，电极安放要紧贴皮肤，并有一定的压力。 　　准备放电时，操作人员和其他人员不应再接触患者，病床以及同患者相连的仪器。 　　电复律后应立即进行心电监测，并严密观察患者的心率，心律，血压，呼吸和神志。 　　【能量选择】1、心房颤动 100~200J 　　2、室性心动过速 100~200J 　　3、心房扑动 50~100J 　　4、心室颤动 200~360J 　　5、室上性心动过速 100~150J 　　【并发症】诱发各种心律失常，出现急性肺水肿，低血压，体循环栓塞，肺动脉栓塞，血清心肌酶↑，皮肤烧伤。 　　二、埋藏式心脏复律除颤器ICD 　　【功能】1、除颤，复律 　　2、抗心动过速起搏，抗心动过缓起搏。 　　【适应证】参见贺银成P53