医疗质量管理与持续改进工作管理手0.doc

医疗质量管理与持续改进 工作手册(填写示范) 记 录 科 室：________ 记 录 年 度：________ 医疗质量持续改进手册说明 根据《三级综合医院评审标准（2011版）》的相关要求，特制定本手册。 本手册主要用于记录本科室（病区）医疗质量管理与持续改进工作情况等。 本手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各科室（病区）应按要求认真开展各项工作并如实及时记载。 医院将对本手册登记的各项工作及其记录情况进行定期检查和不定期的抽查。 本手册采用活页设计，各单张按需添加。本手册需每年换本，应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，及时领取或装订新手册，并要求在接受医院质量检查时能及时提供。 敬请各职能部门和业务科室及时向质量控制科（电话020提出修改意见或建议，我科将适时进行调整并在适当时机推出该手册的修订版。 目 录 序号 内 容 一 科室质量与安全管理小组职责与名单 二 医疗质量安全管理年度计划与目标 三 医疗质量管理与持续改进记录 （一） 科室医疗质量持续改进记录表 （二） 科室医疗质量与安全指标 （三） 重点病种/重点手术监测指标 （四） 主管部门反馈意见登记表 四 科室质量与安全管理培训记录  科室质量与安全管理小组职责 科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实本科室质量与安全管理及持续改进相关任务。 根据医院工作总体要求和安排，制定本科室质量管理计划、年度目标和工作制度，并组织实施和落实。 具有相关质量管理技能，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责，操作规范与质量安全指标保障患者的安全，落实全面质量管理与改进制度。 围绕本科室病种特点和质量管理上存在的问题，定期进行分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案执行和围手术期质量与安全管理的因素，进行管理与评价，制定质量持续改进的意见，优化医疗服务系统和流程。 根据医院质量管理的要求和安排，对科室质量与安全进行定期检查，督促本科室人员认真执行诊疗、技术操作规范及各项医疗核心制度，及时发现医疗隐患，并定期召开会议，提出改进措施，做到有计划、有记录、有成效。 根据卫生行政部门及医院质量检查安排，配合派人参与检查及做好各项检查的接待及准备工作。 按照规定及时报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报，对科内发生的医疗安全（不良）事件进行原因分析、提出持续改进意见。 对科内医疗缺陷、差错事故进行讨论、定性并提出处理意见。 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析，能够运用质量管理工具进行持续质量改进，并且有案例分析说明。 负责检查科室运行病历及归档病历质量，对职能部门的医疗质量检查反馈信息及时作出改进措施。 科室质量与安全管理小组名单 （具体人数科室自定，可以增减，但必须有科主任和护长） 姓 名 职 务 职 称 责任分配 张某某 科主任 总体部署和审核 陈某某 科护士长 护理质控 李某某 医疗副主任 组织各项质控活动 王某某 质控员 落实各项质控活动 何某某 协助区长完成各项质控活动 科室质量与安全管理小组人员变更情况 姓 名 职 务 职 称 变更时间 原成员 现成员 王某某 杨某某 区长 副教授 2013年3月25日 医疗质量安全管理 年度计划与目标 医疗质量安全管理年度计划与目标填写要求 本记录内容要求各科室在每年度第一季度内完成，具体计划内容参照《三级综合医院评审标准（2011版）》第四章“医疗质量安全管理与持续改进”的要求和科室医疗特点，制定与本科室相关的医疗质量和安全管理年度计划与目标。 （每年度1月制定）  医疗质量安全管理年度计划与目标（示范） 某 科室 填写时间 2013 年 1 月 3 日 为落实医疗核心制度，确保提高我医疗质量、保证病历书写的内涵质量，拟定本年度医疗质量工作计划： 　　一、强化思想认识，持续发展： 　　科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每召开质量管理委员会会议、病历质控小组会议、会议，护理管理会议，医疗安全会议，规范管理、规范医疗行为使每个工作岗位努力工作，以提高医疗技术水平，促进持续发展。 　　二、明确医疗、主要工作指标， 　　1、病床使用率≥% 　　2、平均住院日≤天 　　3、入院三日确诊率≥90% 　　4、入出院诊断符合率≥95% 　　、住院危重病人抢救成功率≥85% 　　、手术前后诊断符合率≥90% 　　、临床与病理诊断符合率≥90% 　　、三基考核合格率＝100%（80/100分） 　　、门诊病历书写合格率≥90%（90/100分以上）