肺栓塞完整版定稿[].ppt

肺栓塞 急诊抢救室 王芳 王珍珍 李笑笑 主要内容 定义 流行病学特征 病因与发病机制 临床表现 辅助检查 鉴别诊断 急救与护理 个案追溯 定义 肺栓塞（Pulmonary embolism PE）：内源性或外源性 栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理、 生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合 征、羊水栓塞等。 肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism PTE）： 来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支 所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临 床和病理生理特征，是最常见的肺栓塞类型。 肺梗死（Pulmonary infarction PI）：肺栓塞后，如果其 支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。 定义 PTE+DVT=VTE 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis DVT），PTE常为DVT的并发症。 与为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式， 共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism VTE） 流行病学特征 高发病率（常见病，多发病） 高病死率（如未及时诊治） 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复） 高漏诊率、高误诊率 病因与发病机制 病因与发病机制 病因与发病机制 （一）血栓形成 肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。 栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。但很少来源于上肢、头和颈部静脉。血流淤滞，血液凝固性增高和静脉内皮损伤是血栓形成的促进因素。因此，创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿病、避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高。 病因与发病机制 （二）心脏病 为我国肺栓塞的最常见原因，占40％。几乎遍及各类心脏病，合并房颤、心力衰竭和亚急性细菌性心内膜炎者发病率较高。以右心腔血栓最多见，少数亦源于静脉系统。细菌性栓子除见于亚急性细菌性心内膜炎外，亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要来自三尖瓣，偶尔先心患者二尖瓣赘生物可自左心经缺损分流进入右心而到达肺动脉。 病因与发病机制 （三）肿瘤 在我国为第二位原因，远较国外高。以肺癌、消化系统肿瘤、绒癌、白血病等较常见。恶性肿瘤并发肺栓塞仅约1/3为瘤栓，其余均为血栓。据 推测肿瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系统的物质如组蛋白、组织蛋白酶和蛋白水解酶等，故肿瘤患者肺栓塞发生率高，甚至可以是其首现症状。 （四）妊娠和分娩 肺栓塞在孕妇数倍于年龄配对的非孕妇，产后和剖腹产术后发生率最高。妊娠时腹腔内压增加和激素松弛血管平滑肌及盆静脉受压可引起静脉血流缓慢， 改变血液流变学特性，加重静脉血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加，血浆素原-血浆素蛋白溶解系统活性降低。但这些改变与无血栓栓塞的孕妇相比并无绝对差异。羊水栓塞也是分娩期的严重并发症。 （五）其他少见的病因有长骨骨折所致的脂肪栓塞，意外事故、空气栓塞、寄生虫和异物栓塞。没有明显的促发因素时，还应考虑到遗传性抗凝因素减少或纤维蛋白溶酶原激活抑制剂的增加。 临床表现 临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，基本有四个临床症候群： 急性肺心病、肺梗死、不能解释的呼吸困难、慢性反复性肺血栓栓塞 ①急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感、发绀、右心衰竭、低血压、肢端湿冷，见于突然栓塞二个肺叶以上的患者。 ②肺梗死：突然呼吸困难，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液。 ③“不能解释的呼吸困难”：栓塞面积相对较小，是提示无效腔增加的唯一症状。 ④慢性反复性肺血栓栓塞：起病缓慢，发现较晚，主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全，是临床进行性的一个类型。另外也有少见的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系与肺栓塞同时存在的脑卒中，由肺动脉高压卵圆孔开放，静脉栓子达到体循环系统引起；后者可能是由长骨骨折引起的脂肪栓塞综合征或与中心静脉导管有关的空气栓塞。 肺栓塞的常见症状 无论是症状或体征对急性或慢性肺血栓栓塞的诊断都是非特异的和不敏感的： （1）呼吸困难：是