13-3 抗菌药物的不良反应.ppt

第三节 抗菌药物的不良反应 抗菌药物是临床治疗感染性疾病最重要手段。这类药物的应用使许多严重感染（如感染性心内膜炎、结核性脑膜炎等）的预后大有改观，使感染性疾病的病死率显著下降。但抗菌药物的应用也引起许多不良反应，甚至引起严重后果。临床应对抗菌类药物的不良反应予以充分重视。 一 变态反应 几乎所有的抗菌药物都能引起变态反应，其临床表现包括皮疹、过敏性休克、血清病样反应、药物热、血管神经性水肿、溶血性贫血、嗜酸性粒细胞增多症、再生障碍性贫血、剥脱性皮炎等。 　 １．过敏性休克　青霉素引起过敏性休克最常见，其发生率为4／10万～15／10万，病死率约为5％～10％。链霉素、磺胺类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、林可霉素、利福平等偶可引起过敏性休克。变态 反应可发生在任何给药途径甚至在皮试时。有变态反应病史或家族史者容易发生过敏性休克，多数患者可于注射后５～３０分钟内发生。主要临床表现为呼吸道阻塞、循环衰竭、中枢神经系统症状及皮肤过敏反应等。重症患者可在短时间内死亡，故须分秒必争就地抢救，立即皮下注射0.5 %肾上腺素0.5～１.0ml，必要时可重复应用。还可选用血管活性药物、扩容剂、肾上腺皮质激素类药物，并辅以吸氧等急救措施。 ２．药热　多数药热发生在用药后7～12天，热型为弛张热或稽留热，可同时伴有皮疹。应用?-内酰胺类、氨基糖苷类、万古霉素及两性霉素B后均可发生。药热的主要诊断依据为： (1) 用药后感染得到控制，但体温反而上升，退热药常无作用； (2) 体温虽高，但一般情况良好； (3) 伴有皮疹或嗜酸粒性细胞增多； (4) 停用抗菌药物后体温可于1～2日内迅速下降。 　３．皮疹　几乎所有抗菌药物都可引起皮疹，但以青霉素、链霉素、磺胺类、氨苄西林等引起者多见。皮疹可为荨麻疹、斑丘疹、猩红热样或湿疹样皮疹，严重者可表现为出血性紫癜、剥脱性皮炎、大疱表皮松解萎缩性皮炎等。初次用药者可在用药后7～10天出现，再次接触者则可于数小时至１～２天内发生，停药后多于1～3天内消退。青霉素或链霉素生产车间的工人可发生接触性皮炎。静脉快速滴注万古霉素可引起组胺释放，产生“红人综合征”。四环素类可引起光过敏性皮炎。 　４．其他　血清病样反应及血管神经性水肿多见于应用青霉素后，一般并不严重，但血管神经性水肿如发生在脑部或呼吸道，则可能危及生命。 二、肾毒性 肾脏是多数抗菌药物的主要排泄器官。药物通过肾小球滤过或经过肾小管分泌，有些药物在肾小管再吸收或在肾小管中浓缩，容易损伤肾脏或因在肾脏蓄积而产生肾毒性。磺胺类、氨基糖苷类、多粘菌素类、两性霉素B、万古霉素、?-内酰胺类、四环素类等均能引起肾功 损害，引起蛋白尿、管型尿，血尿、尿量改变（增多或减少）、尿液pH改变（大多自酸性转为碱性），并可引起肾功减退、氮质血症、尿钾排出增多等。肾功损害程度与剂量及疗程密切相关（间质性肾炎除外）。肾损害一般于用药后3～6日发生，大多具可逆性，停药后可逐渐恢复。但少数病人可出现急性肾功衰竭或尿毒症。 三、神经精神系统不良反应 １．中枢神经系统毒性　青霉素在全身用药剂量过大或静脉注射速度过快时，对大脑皮质产生直接刺激作用，可引起肌阵挛、惊厥、癫痫、昏迷，称为“青霉素脑病”，一般在用药24～72 小时内出现。当脑脊液中青霉素浓度超过8 u/ml时，即可因大脑皮质兴奋性增高而诱发癫痫，停药后大多可恢复。异烟肼、环丝氨酸等剂量过大时，亦可造成脑内谷氨酸脱羧酶活性下降,引起维生素B6 缺乏和脑内?-氨基丁酸（GABA）水平降低而诱发癫痫。鞘内或脑室内注射青霉素类、氨基糖苷类、多粘菌素B、两性霉素B时,治疗剂量即可引起起头痛、颈项强直、呕吐、感觉过敏、背及下肢疼痛等；若注入较大剂量，则可引起高热、惊厥、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭,甚至可引起死亡。 ２．耳毒性　耳毒性是氨基糖苷类的重要毒性反应之一，造成第八对脑神经损害(影响耳蜗或前庭功能或二者兼有之)。表现为耳鸣、耳饱满感、听力减退、耳聋或眩晕、 平衡失调等。剂量过大、疗程过长、合用其他耳毒性药物或患者处于某些生理病理情况（老年、婴幼儿、失水、缺氧、肾功减退等）时,氨基糖苷类的耳毒性更易出现。应用氨基糖苷类时应注意掌握剂量，疗程不宜超过2周，有条件时可进行血药浓度监测。孕妇不宜采用此类药物，以防引起胎儿第八对脑神经损害。 ３．神经肌肉接头阻滞作用　氨基糖苷类、多粘菌素类、林可霉素及四环素偶可引起神经肌肉接头阻滞作用，大剂量快速静注或胸、腹腔内局部应用可引起四肢软弱、呼吸抑制、严重者可危及生命。 ４．其他　长期应用氯霉素、乙胺丁醇有引起视神经炎的可能。氨基糖苷类、多粘菌素类、异烟肼、呋喃类及磺胺类药可引起周围神经炎，普鲁卡因青霉素、氯霉素、环丝氨酸、异烟肼等可引起精