3.咯血的诊断和治疗PPT.ppt

咯血的诊断流程 咯血 病史体检 咯血 呕血 CXR 呼吸道感染 - + 出血倾象 - + 血液病 痰检查、胸部CT、纤维支气管镜 恶性肿瘤、支气管内膜结核及其他 消化系统疾病 - + 血液痰检查、肺部CT、纤维支气管镜、核素显象、肺血管造影 肺部淤血、心影大 周围疾病 肺野病变 肺实质间质 炎症性： 肺炎、 脓肿、 结核 其他： 肺真菌/ 寄生虫感染、 肺栓塞、 异物 肿瘤性： 肺癌 支气管病变 支气管扩张、 支气管炎、 结核、肿瘤 结缔组织病 肺部淤血、心影大 循环系统疾病 CXR 如果咯血患者急诊…… 生命体征是否平稳？ 是否为咯血，是否为大咯血（500ml/d or 100ml/次） 紧急救治+检查病因 询问病史，检查，诊断 大咯血的治疗 一般治疗： 建立静脉通路，监护生命体征 向出血侧肺躺下（如果知道是哪侧，若未知，平卧） 镇静止咳（鼓励将血咳出，但若剧烈可适当用可待因、咳必清，不宜用吗啡类中枢抑制剂） 暂时禁食 特殊处理——止血 止血药物 选择性支气管动脉造影及栓塞治疗 紧急外科手术治疗 （支气管镜止血） 止血药物 垂体后叶素 立止血 安络血 止血芳酸 云南白药 酚妥拉明 硝酸甘油 …… 止血药-垂体后叶素 具体用药方法： 5~10U，用20ml 25％葡萄糖液稀释后缓慢静脉推注，5~20min推完。必要时隔6h以上可重复注射。 10~20U加入10％葡萄糖液300~500ml中静脉滴注，维持3~5d，以巩固效果 300U静脉泵入，0.1~0.2U/min 并发症治疗－窒息 咯血窒息是咯血致死的原因，要严加防范，积极抢救； 1、咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳嗽无力、咳嗽反射功能差、无立将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛 并发症治疗－窒息 2.咯血窒息前的症状： 胸闷、气憋唇甲紫绀、面色苍白、冷汗淋漓、烦躁不安 3.紧急抢救措施： 体位引流：将取头低脚高45°俯卧位、拍背、迅速排出积血，头部下垂、面孔上举，尽快清理口腔积血，取出假牙。 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边吸，动作轻巧迅速，深度24-27cm将血液吸出，直至窒息缓解。 支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用——内径细、管壁软、易被阻塞。注意大咯血时不易用支气管镜。 Case 1 52岁女性，间断咳嗽、咯血8年，再发8天 1999年5月劳累后出现咳嗽，咳脓痰，痰中带血丝，有腥臭味，无发热、胸痛及呼吸困难，无鼻衄及牙龈出血，无呕血、黑便及便血。 03年5月、05年4月受凉后再次出现咳嗽、咯血，量约100ml/d， 07年5-19再次咯鲜血约200ml 查体：无杵状指（趾）。双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及散在湿罗音。 既往：3岁患“肺炎、脊髓灰质炎”。 自20岁起每年冬季有发热，体温38-39℃，予退热、抗感染治疗，3-4天可缓解。 Case 2 43岁女性，8月前出现间断咳嗽，咳白痰，易拉丝，痰中带鲜红色血块。伴有午后低热，体温最高37.5℃。近1月痰中有暗红色血块，每日咯约5-6口。曾咳出坏死性物质。 Case 3 年轻女性，2周内2次大咯血共约1000ml，无既往心肺疾病史 肺动-静脉畸形 Case 4 48y/o, male T37.9℃，RR20，P80，BP110/70，SaO290% Seven weeks of cough and bloody sputum CBC：Eos%↑，Plt ↑；ESR ↑ Urine：pro（+） CT scan of the chest: Rounded cavitary lesions and Ground-Glass Opacities in both lungs BAL: acid-fast bacilli 咯血的诊断和治疗 咯血的定义 是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。 须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。 咯血与呕血的鉴别 咯血的来源 肺 循 环－起于右心室动脉园锥的肺动脉－提供肺脏的99％的血供（为低压系统） 支气管循环－发自于主动脉－提供肺脏1％血供（为高压系统） 肺脏 支气管循环的血流量通常占整个心输出量的1％。 在某些病理（如TB、支扩等）情况下，其血流量可升至4％；在原发性肺癌可增至7％。 咯血的来源 临床的咯血90％以上来自支气管循环。 肺循环一般很少引起咯血，除非在结核空洞、坏死性的肺栓塞等。 肺静脉出血一般量小,其发生主要与肺静脉高压有关,尤其与左心衰竭有关 咯血的来源 咯血的常见病因 （1）支气管、肺部炎症：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺结核：8.2% （4）支扩：4.4% 国内917例患者的病