4.危重病人的营养支持PPT.ppt

* CL，矿物质中，人体含量大于体重的0.01%的各种元素，称为常量元素。 * 钴 * * 3.1 肠内营养应用指征 肠内营养应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养。 多项2级临床研究表明，与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。同时尚有研究表明，通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等），早期肠内营养是可行的。因此，重症病人在条件允许情况下，应尽早使用肠内营养。通常早期肠内营养是指：“进入ICU 24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 推荐意见1：重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级） * * 淋巴细胞0.2-0.4 * * 1.5 危重病人能量补充原则 合理的热量供给是实现重症病人有效的营养支持的保障。有关应激后能量消耗测定的临床研究表明：合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25kcal/kg/day，第二周可增加至40 kcal/kg/day。创伤患者第一周为30 kcal/kg/day，某些病人第二周可高达55 kcal/kg/day。大手术后能量消耗为基础能量需要（BMR）的1.25～1.46倍。但这并非是急性应激状态的重症病人的能量供给目标。不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的。应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，能量供给在20～25kcal/kg/day，被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标。即所谓“允许性”低热卡喂养。其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。值得注意的是，对ICU病人来说，营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充营养底物的代谢、利用能力。在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害。肥胖的重症病人应根据其理想体重计算所需能量。 对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，目标喂养可达30～35 kcal/kg/day，否则将难以纠正病人的低蛋白血症。由于重症病人肠内营养不耐受的发生率增高，常影响EN的有效实施而导致喂养不足（underfeeding），并使获得性血源性感染的发生率增高。近年来多中心研究证明，根据营养治疗管理方案，有助于使更多的病人达到目标能量供给，和提高肠内营养所占的比例以及保证EN的有效实施。 推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg/day）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kg/day）。（C级） * 糖在总热量中比例占40%－60%，脂肪在总热量中比例占20%－40%。葡萄糖的供给量不宜超过300－400g/d，成人每日＜6g/kg体重。脂肪乳剂所提供的脂肪量，通常每日不宜超过2.5g/kg。 * * 以往应激病人都给予高能量（40-50kcal/kg.d）或根据HB公式计算BEE后乘以系数（1.5-2.0）。 近年采用间接能量测定仪后发现，应激病人的代谢率有所增加，但较以往估计的为低。 高热量尤其是高糖将增加代谢紊乱，糖代谢后产生较多的CO2，加重肺的负担，也增加了肝脏的负担。 * 适当的肠内喂饲有助于维持：肠道形态和功能；免疫功能；氮潴留 主要优点是输注费用低，医药并发症少，保留免疫反应及降低脓毒症发生 * 　　关于术前营养支持的实用指南，JSPEN陈述了对手术患者进行营养评估和营养维持计划的意义,日本肠外肠内营养学会指南的发展及原则内容(建议B Ⅱ)，并建议对严重营养不良患者进行营养维持(B I)。但同时严格禁止对轻微营养不良患者滥用术前肠外营养(parenteral nutrition，PN) (BI)。ASPEN和ESPEN也强调对具有中度和重度营养风险的患者采用营养支持，如果手术被迫延迟，应于重大手术前给予7至14天(ASPEN)或10至14天(ESPEN)的营养支持(A)。 　　依照ASPEN和ESPEN指南，对于那些预期7至10天(ASPEN)(B)或超过7天(ESPEN)(c)不能经口获得营养的患者，或者是那些超过10天经口摄取营养不能维持推荐量60％ 的患者(ESPEN)(C)，均应该给予术后专门的营养支持。 * 适当的肠内喂饲有助于维持：肠道形态和功能；免疫功能；氮潴留 主要优点是输注费