控烟调查表.doc

表1： 苏州工业园区 建设无烟医疗卫生机构计划进度表 填表日期2011年 5 月 24 日 分类 机构数量 已达标数 2011年计划达标数 5月份 6月份 7月份 8月份 9月份 卫生行政部门 省级 省辖市级 县（市区）级 1 1 医疗机构 省级 省辖市级 县（市区）级 1 1 公共卫生机构 省级 省辖市级 县（市区）级 1 1 社区卫生服务中心（站） 27 25 2 乡镇卫生院 6 6 其他 3 3 合计 39 36 3 注：医疗机构包括综合医院、专科医院、护理院、疗养院、妇幼保健机构（妇幼保健机构属于公共卫生机构，在此统计时列入医疗机构计算）；公共卫生机构包括疾病预防控制机构、卫生监督所、健康教育所、专科疾病防治机构。 表2： 苏州工业园区 5 月份无烟医疗卫生系统建设进度报表 填表日期2011年 5 月 24 日 分类 单位性质 机构 数量 月度新建无烟医疗机构数 累计达标数 卫生行政部门 省级 省辖市级 县（市、区）级 1 医疗卫生机构 医疗机构(综合医院、专科医院、护理院、疗养院、妇幼保健机构) 省级 省辖市级 县(市、区)级 1 1 公共卫生机构(包括疾病预防控制机构、卫生监督所、健康教育所、专科疾病防治机构) 省级 省辖市级 县(市、区)级 1 1 社区卫生服务中心（站） 27 25 乡镇卫生院 6 6 其他 3 3 小计 38 总计 39 36 填表说明： 1、本表由各市、区疾控中心相关专业机构统一收集整理、汇总分析、统计填写并经同级卫生局、爱卫办（卫生指导中心）审核签章后，每月分别向苏州市爱卫办、苏州市疾控中心慢病科填报一次，填报时间为每月的20日。 2、妇幼保健机构属于公共卫生机构，在此统计时列入医疗机构计算。 表3： 苏州工业园区 2011年建成无烟医疗卫生机构明细表 填表日期2011年 月 日 县、（市、区） 医疗卫生机构全称 医院分级 是否设置戒烟门诊 命名单位 命名时间 填表说明：1．本表由各市、区疾控中心相关专业机构统一收集整理、汇总分析、统计填写并经同级卫生局、爱卫办（卫生指导中心）审核签章后，每月分别向苏州市爱卫办、苏州市疾控中心慢病科填报一次，填报时间为每月的20日。 2．填报的无烟医疗卫生机构必须是当月新建成并已由行政机关命名的单位。 表4： 苏州工业园区 媒体参与烟草控制传播活动情况一览表 填表日期2011年 5 月 24 日 作品标题 作品类别 刊播媒体及版面或栏目 刊播时间 备注 医疗卫生系统禁控烟工作宣传报道（填具体标题） 电视 暗访报道（填具体标题） 电视 控烟广告（填具体标题） 电视 填表说明： 1.媒体是指广播、电视、网络、报纸等大众传媒； 2.作品类别分为文字类（报刊采用）、广播类（广播电台采用）和电视类（电视频道采用）三种； 3.如已报送参加卫生部主办的中国烟草控制大众传播活动的作品，请在备注栏内填写“此作品已于2011年××月××日报送中国烟草控制大众传播活动参评”； 4.本表填写的作品发表时间均为2011年1月1日以来发表的作品（报全国参评的作品为2010年7月1日—2011年6月30日发表的作品）； 5.本表由各市、区疾控中心相关专业机构统一收集整理、汇总分析、统计填写并经同级卫生局、爱卫办（卫生指导中心）审核签章后，于每季度最后一个月的25日前分别报苏州市爱卫办、苏州市疾控中心慢病科。 表5： 市在医疗卫生机构内开展的干预活动记录表 填表日期2011年 月 日 活动形式 活动起止日期 活动情况简要描述 展板展出 制作禁控烟宣传教育展板 块，主要展出区域： 禁控烟视频宣传 次数 次， 主要内容： 张贴禁控烟海报 共计 种类，张贴数量 张，