中医类别助理全科医生培训基地(基层实践培养基地)申报书.docx

附件2肇庆市中医类别助理全科医生培训基地（基层实践培养基地）申报书申请机构类别：乡镇卫生院、社区卫生服务中心申请单位（盖章） 主管部门（盖章）： 申请日期： 年 月 日肇庆市卫生和计划生育局一、机构基本情况单位名称机构类型□社区卫生服务中心 □乡镇卫生院辖区服务人口数 人预防保健人口数 人家庭医生签约数 人机构科室设置□全科 □预防保健科单位地址联系人邮政编码联系人科室联系电话设施设备□教室（会议室）□黑板 □投影仪 □计算机 □网络□图书室 □10种以上全科/社区卫生等相关领域刊物 □20种以上常用参考书或工具书二、运行情况开展社区诊断□是 □否开展社区卫生服务信息统计□是 □否开展社区健康促进□是 □否与上级医院建立有定点协作关系或双向转诊关系□是 □否专项经费□有 □无患者满意度 %三、服务能力与服务量职工数卫技人员数医师总数其中：中医类别医师总数高级职称医师数其中：中医类别高级职称医师数中级职称人数其中：中医类别中级职称医师数本科以上学历其中：中医类别本科以上学历医师数大专学历其中：中医类别大专学历医师数全科医学教学师资（人数）其中：中医类别全科医学教学师资（人数）注册护士数其中高级职称人数中级职称人数本科以上学历大专学历其他卫技人员数其中高级职称人数中级职称人数机构上一年业务情况1.中医服务情况□年中医门诊人次 人次，□年中医非药物疗法治疗人次 人次，□开展中医药适宜技术项目数 种。2.全科医疗服务□全科医疗健康档案 份，□高血压规范管理 例，□糖尿病健康管理 例3.预防保健与基本公共卫生服务□新生儿访视 例，□儿童智力测查 例，□儿童预防接种 例，□儿童视力筛查 例，□儿童听力筛查 例，□老年人健康综合评估 例，□产后访视 例四、师资情况序号姓名年龄职称专业最高学历科室参加全科师资培训情况日均门诊量基层医疗工作时间签约或经常联系的服务对象数备注五、审批情况单位意见： 负责人（签字） 公章 年 月 日县（市、区）卫生计生局意见：负责人（签字） 公章 年 月 日市卫生计生局意见：公章 年 月 日 肇庆市中医类别助理全科医生培训基地（基层实践培养基地）申报书申请机构类别：专业公共卫生机构申请单位（盖章） 主管部门（盖章）： 申请日期： 年 月 日肇庆市卫生和计划生育局一、机构基本情况单位名称单位地址机构科室设置□性病艾滋病防治科 □病毒性疾病防治科 □细菌性疾病防治科 □自然疫源性疾病防治科 □寄生虫病防治科 □地方性疾病防治科 □慢性病防治科 □结核病防治科 □麻风病防治科 □职业病防治科 □健康教育科 □应急处理与信息科 □免疫规划科 □理化检验科 □微生物检验科联系人邮政编码联系人科室联系电话二、运行情况开展传染病报告和处理□是 □否开展地方病预防□是 □否开展社区慢性病报告□是 □否开展特殊人群保健□是 □否开展严重精神障碍管理□是 □否开展职业病监测□是 □否开展突发公共卫生事件应急处理□是 □否开展健康教育□是 □否开展中医药预防保健服务□是 □否配有中医药健康管理相关软件□是 □否三、师资情况序号姓名年龄职称专业最高学历科室参加中医药知识培训、全科培训情况3年及以上公共卫生中级技术职称相关工作经历四、审批情况单位意见： 负责人（签字） 公章 年 月 日县（市、区）卫生计生局意见：负责人（签字） 公章 年 月 日市卫生计生局意见：公章 年 月 日