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病志复印申请单 序号 患者姓名： 病志号： 申请科室： 患者（或代办人等）签字： 经治医生签字盖章： 科主任签字盖章： 主管部门签字： 申请日期： 注：(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;(三)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。㈣此申请单由病案室保存 ---------------------------------------------------------- 病志复印申请单 序号 患者姓名： 病志号： 科室： 患者（或代办人）签字： 经治医生签字： 科主任签字： 主管部门签字： 申请日期： 注：(一)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;(三)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。㈣此申请单由病案室保存 病志复印项目 具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录□ 病志复印项目 具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）：1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意□9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录□ 病历复印相关说明 根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下： 所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。 受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。 病历复印申请人需提供如下证明材料： 申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结或结算单，以便核查。 申请人为患者本人：患者的有效身份证明。 申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。 公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。 病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。 复印病历按规定收取复印费：A4纸：1元∕张。 附：《医疗机构病历管理规定》部分条例 第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。 第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的 法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近