危险(医疗)废物申报登记表.docVIP

附件1 申报登记代码：□□□□□□□□□□□□ 医疗废物申报登记表 申报年度：□□□□ 申报单位名称_____________________________________________（盖章） 申报单位法人代码：□□□□□□□□_____□ 单位性质（企业、事业）_________行业代码 □□□□ 申报单位地址： ___ ______市（地）_____ ____县（市、区） _________乡、镇及街道（门牌号） 号 地理坐标：经度（E）____°____′____″纬度（N）___°____′___″ 邮政编码：____________电话号码：____________传真号码：___________ 法人代表（或负责人）：_______________ 开业年份：_______________年 填表人：____________单位环保负责人：___________ 审核人：___________ 是否属于环境统计范围 （划√）：是□ 否□ 填表日期： ______年_______月______日 市环境保护局 制 一、单位基本情况表 年总收入：_______ ______万元 环保设施总投资：_________万元；交纳排污费总额：_____ __万元 年末职工总数：____ _____人，其中：专职环保人员：____ _____人 年生产天数：_____ __天，单位占地面积：___ _____万米2 医疗废物转移的频次：_________次/年，转移时间：_______________ 1．主要有毒有害原辅材料耗量 主要有毒有害原辅材料 年耗量 单位 2．医疗废物产生的主要工艺 （绘制单位工艺流程及产污环节示意图，注明医疗废物产生的部位、名称） 二、医疗废物排放及处置情况 1．医疗废物产生及去向情况表（单位：千克/年） 废物类别 废物代码 医疗废物类别 主要有害成分 形态（固、液、气） 年产生量 本单位利用、处置情况 交外单位利用、处置情况 贮存情况 年排放量 利用或处置转移频次 （次/年） 利用量 处置量 利用、处 置 量 利用量 处置量 利用、处 置 量 医废接收单位名称 医废经营资质证号 有无医废转移联单 本年度贮存量 往年贮存量 贮存总量 注：1.废物类别、废物代码：应与国家危险废物名录一致；2.医疗废物类别：应与卫生部、国家环境保护总局（卫医发〔2003〕287号）规定中的分类（感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性质废物）一致；3.主要有害成分：应与卫生部、国家环境保护总局卫医发〔2003〕287号规定中的常见组分或者废物名称）一致； 2．本单位医疗废物综合利用、贮存、处置设施情况表 废物 类别 废物 名称 贮存、利用或处置方式 （划√） 废物利用或处置设备、装置名称及型号 设备、设施装置处置能力 （千克/小时） 贮存能力（千克） 设备 数量 （台、套） 利用、处置或贮存工艺方法 年运行天数 设施运行 状况 设施运行 费用 （元/吨） 建成或投入使用时间（年、月） 贮存 □ 利用 □ 处置 □ 三、申报单位对申报内容的承诺 申报单位负责人意见 承诺人： （签名或盖章） 时 间： 年 月 日 四、医疗废物申报登记审核意见 县、区环保部门审核意见 负责人（签字）： 环保主管部门（盖章）： 审核日期： 年 月 日 市级环保部门审核意见： 负责人（签字）： 环保主管部门（盖章）： 审核日期： 年 月 日 省级环保部门审核意见： 负责人（签字）： 环保主管部门（盖章）： 审核日期： 年 月 日 — 6 — — 1 —