医院自律规范管理评价标准和考核办法.docVIP

医院自律规范管理评价标准、考核办法及措施 项目 检查内容 评分标准 分值 考核方法及措施 一、依法执业 （20分） 1、全员认真学习并严格遵守党和国家的卫生工作方针、政策以及相关法律、法规。如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》等。 1、医院每月组织一次对全员进行卫生工作相关方针、政策以及相关法律、法规知识的培训，做到熟知并严格执行。每半年组织一次医疗安全教育培训班的培训及考试。 2 1、医院检查科室培训计划和个人各种培训记录，缺一项扣0.5分；抽查职能管理者及员工对相关法律、法规的了解程度以及执行情况，有一人不了解扣0.5分，不执行一处扣0.5分。 2、按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，诊室名称规范。 2、医院诊疗科目经卫生行政部门核准，无超范围执业；严禁将科室或房屋出租、承包给他人从事医疗活动；严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。 2 2、每月定期检查诊疗科目是否与批准科目相符，是否出现承包科室；是否有非卫生技术人员从事诊疗活动，有一人违规一项扣科室1分； 3、按规定申请医疗机构及医护人员执业校验。 3、根据医院等级和校验时间申请校验。 2 3、医务科定期查医院和医护人员执业证件，医院和医护人员按要求校验。 4、按规定发布合法医疗广告。 4、严格遵守医疗广告管理规定，医疗广告制作、发布要经过审批，不删改、增加未经核准的广告内容。 2 4、办公室定期查医疗广告审批表，不允许违规现象发生。 5、专业技术人员应具备相应岗位的资格，不得超范围执业。 5、执业范围与执业证书相符。 2 5、医务科定期检查专业技术人员任职资格证书和执业证书，要与实际执业范围相一致。 6、按国家规定购置大型以及特殊规定的医疗设备。 6、医院购置大型医疗设备要进行可行性论证报告，甲、乙类大型设备有配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证。 2 6、医务科定期查大型设备配置许可证和使用许可证，诊疗许可证、人员上岗证。 7、医疗技术管理符合国家有关规定。 7、国家规定的医疗新技术应用必须通过卫生行政部门审批；执业范围内的新技术应用应在院内组织专家论证；并建立新技术应用、监督、评价，相关制度；并做好新技术档案管理工作。 2 7、国家规定的医疗新技术应用应有卫生行政部门批复，执业范围内的新技术应用要经医院伦理委员会专家论证，建立相关制度。 8、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品符合国家规定标准。 8、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品均“三证”齐全，无过期失效。 2 8、医务科、护理部定期抽查医疗用品证件有效性，每缺少或无效一项扣责任人0.5分。 9、严格执行计划生育法规。 9、杜绝非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。 2 9、标识要上墙，发现科室有此种行为扣责任人2分。 10、严格执行国家各项医疗保障有关政策。 10、依患者病情，实事求是，不得骗保，套保和挂床收费。 2 10、医保科定期检查如发现降低门槛收治病人，出现骗保、套保或挂床，发现一例扣1分。 二、规范诊疗 （20分） 1、建立健全医院各部门、各科室各项规章制度，各级各类人员岗位职责和准许开展的各种诊疗护理常规以及技术操作规程。并严格遵守。 1、科室有健全的医院规章制度，岗位职责、诊疗常规和操作规程，并认真组织实施。 6 1、医务科每月定期检查各科室人员掌握规章制度，岗位职责，执行诊疗常规和操作规程情况，落实不到位一项扣1分；一人未掌握扣1分。 2、扎实开展“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）和“三严”（严肃要求、严密组织严谨态度）训练和考核，不断提高医务人员素质。 2、医院和科室有“三基”、“三严”培训教育计划，建立培训档案，并有考核奖惩。 6 2、医院定期检查科室培训教育记录，有一项缺少扣0.5分；随机考核医护人员“三基”掌握情况，有一人一项未掌握扣0.5分。 3、因病施治，做到合理检查，合理用药，严禁使用“三无”及假冒、伪劣药品与器械。 3、医院建立合理检查、合理用药的保证措施；严禁使用“三无”（无生产日期，无批号，无生产地）药品和过期、变质、失效药品与器械。 4 3、无措施一项扣1分；抽查病历，有“三不合理”问题，一处扣0.5分；有使用“三无”药品或过期、变质、失效药品，一次扣0.5分。 4、病历和处方管理规范。 4、严格按照病历和处方管理规定执行，病历书写规范，无丙级病历，甲级病历达85%以上，建立本医院的处方集。 4 4、医院每周定期抽查病历和处方对查出的质量缺陷依据《医院绩效考核标准》给予扣分，并通报。 三、质量与安全（30分） 1、有院、科二级质量管理组织以及与保证质量与安全相关的各类管理委员会，动态地进行医院质量管理与控制工作。