中国肢端肥大症诊治指南.doc

（2013）中国肢端肥大症诊治指南 中华医学会内分泌学分会、中华医学会神经外科学分会、中国垂体腺瘤协作组 一、 前言 肢端肥大症（以下简称“肢大”）是一种起病隐匿的慢性进展性内分泌疾病，患者就诊时病程可能已达数年甚至 10 年以上。肢大的主要病因是体内产生过量的生长激素（growth hormone，GH）。95%以上的肢大患者是由分泌 GH 的垂体腺瘤所致。长期过度分泌的GH可导致全身软组织、骨和软骨过度增生，引起面容改变、手足肥大、皮肤粗厚、内脏增大、骨关节病变以及睡眠呼吸暂停综合征等。此外，垂体肿瘤压迫症状、糖尿病、高血压、心脑血管疾病、呼吸系统疾病以及结肠癌等恶性肿瘤发生率也会相应增加，这些代谢紊乱性疾病和并发症严重影响患者健康和生存质量，导致患者寿命缩短。临床上，诊断和治疗的延误会使这些并发症发生率明显增加。 此诊治指南旨在总结、吸取我国现有的肢大诊疗经验，结合国内外最新循证证据，提高我国医生对肢大的认识，倡导规范化的肢大诊断和治疗管理模式。 二、 诊断 2.1 肢大的诊断 容貌改变、头痛和视力视野障碍等相关临床表现通常是肢大患者就诊的主要原因，肢端肥大症的诊断通常在收集相关临床信息后，通过血清 GH 和胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）测定、影像学检查以及相关并发症的检查最终明确。极少数肢大患者是由于单基因缺陷等导致，如多发性内分泌腺瘤 1 型（MEN-1）、McCune-Albright 综合症和 Carney 综合症等，需要进一步对相关并发疾病进行筛查和诊断。 2.2 临床表现 肢端肥大症有特征性外貌，如面容丑陋、鼻大唇厚、手足增大、皮肤增厚、多汗和皮脂腺分泌过多，随着病程延长更有头形变长、眉弓突出、前额斜长、下颚前突、有齿疏和反咬合、枕骨粗隆增大后突、前额和头皮多皱褶、桶状胸和驼背等。其他临床表现有： 垂体腺瘤压迫、侵犯周围组织引起的头痛、视觉功能障碍、颅内压增高、垂体功能减低和垂体卒中；胰岛素抵抗、糖耐量减低、糖尿病及其急性或慢性并发症；心脑血管系统受累：高血压、心肌肥厚、心脏扩大、心律不齐、心功能减退、动脉粥样硬化、冠心病、脑梗死和脑出血等；呼吸系统受累：舌肥大、语音低沉、通气障碍、喘鸣、打鼾和睡眠呼吸暂停、呼吸道感染；骨关节受累：滑膜组织和关节软骨增生、肥大性骨关节病、髋和膝关节功能受损；女性闭经、泌乳、不育，男性性功能障碍。结肠息肉、结肠癌、甲状腺癌、肺癌等发生率可能增加。 当患者没有明显的肢大特征性表现，而出现 2 个或以上的下述症状时，需考虑肢大的可能并进行筛查，包括：新发糖尿病、多发关节疼痛、新发或难以控制的高血压、心室肥大或收缩、舒张功能障碍等心脏疾病、乏力、头疼、腕管综合征、睡眠呼吸暂停综合征、多汗、视力下降、结肠息肉和进展性下颌突出 。 2.3 实验室检查 2.3.1 血清 GH 水平的测定 病情活动期的肢大患者血清 GH 水平持续升高且不被高血糖所抑制。因此肢大患者的诊断，不仅要看空腹或随机的 GH 水平，主要是通过用葡萄糖负荷后看血清 GH 水平是否被抑制到正常来判断。空腹或随机血清 GH 水平＜2.5ng/mL 时可判断为 GH 正常；若≥2.5ng/mL 时需要进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）确定诊断。通常使用口服 75g 葡萄糖进行 OGTT。分别在 0min、30min、60min、90min 及 120min 取血测定血糖及 GH 水平，如果 OGTT 试验中 GH 谷值水平＜1ng/mL，判断为被正常抑制 。已确诊糖尿病的患者可用 75g 馒头餐替代 OGTT。建议选用灵敏度≤0.05mg/L 的 GH 检测方法。 2.3.2 血清 IGF-1 水平的测定 GH 的作用主要经 IGF-1 介导来完成，血清 IGF-1 水平与肢大患者病情活动的相关性较血清 GH 更密切。活动期肢大患者血清 IGF-1 水平升高。由于IGF-1 水平的正常范围与年龄和性别显著相关，因此测定结果应与年龄和性别相匹配的正常值范围（正常均值±2 个标准差）对照。当患者血清 IGF-1 水平高于与性别和年龄相匹配的正常值范围时，判断为血清 IGF-1 水平升高 。 2.4 影像学检查 头颅 MRI 和 CT 扫描可了解垂体 GH 腺瘤大小和腺瘤与邻近组织关系，MRI 优于 CT。高分辨薄分层、增强扫描及动态增强 MRI 扫描等技术可提高垂体微腺瘤的检出率。对大腺瘤采用这些技术可了解腺瘤有无侵袭性生长，是否压迫和累及视交叉（鞍旁或鞍下等）。 2.5 其他垂体功能的评估 应进行血催乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）水平及其相应靶腺功能测定。如患者有显著的