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围手术期处理（一） 潍坊医学院附属医院 高佃军 一、围手术期概述 围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗后，直至基本康复。包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前 5~7 天至术后 7~12 天。 （一）手术的分类 1. 择期性手术：即手术的迟早并不影响手术的效果，如肺部结核球切除和无合并症的疝修补等。 2. 限期性手术：如已服腆准备的甲状腺功能亢进行甲状腺大部切除术、或各种恶性肿瘤的根治术等。 3. 急症手术：如内脏的破裂出血、绞窄性肠梗阻或继发性急性腹膜炎等，病情危急，需在尽可能短的时间内做好必要的、重点的术前准备，进行手术抢救。 二、术前准备 （一）生理准备 1. 适应性锻炼：训练在病床上解大小便术前 2 周应停止吸烟。 2. 输血和补液：凡存在水、电解质和酸碱平衡失调，术前应予纠正，并随时注意营养的调整，若估计术中失血较多，术前应配好血型并进行交叉实验，准备一定数量的血液成分。 3. 预防感染 预防性应用抗生素： （ 1 ）肠道手术。 （ 2 ）操作时间长、创伤大的手术。 （ 3 ）开放性创伤的清创手术。 （ 4 ）癌肿手术。 （ 5 ）涉及大血管的手术。 （ 6 ）需要植入人工制品的手术。 （ 7 ）器官移植手术。 4. 胃肠道准备 （ 1 ）术前 12 小时禁止进食，术前 4 小时开始禁止饮水，以防呕吐、甚至误吸。 （ 2 ）涉及胃肠道手术，术前 1 ～ 2 日开始进流质饮食。 （ 3 ）一般性手术，术前一日作肥皂水灌肠。 （ 4 ）对结肠、直肠手术，应行清洁灌肠，并于术前 2 ～ 3 天开始口服肠道灭菌药物，减少术后感染的机会。 5. 营养热量：提供充分的热量、蛋白质和维生素，利于组织修复和抵御感染。 6. 其他 （ 1 ）精神紧张或睡眠不好的病人，于术前夜给镇静剂。 （ 2 ）手术前如发现病人有与疾病无关的体温升高，或女性月经来潮等情况，应推迟手术。 （ 3 ）病人进手术室前，均需排空膀胱，估计手术时间长或者施行的是盆腔手术应留置导尿管。 （ 4 ）术前应取下病人的可活动义齿，以免麻醉或手术过程中脱落造成误咽或误吸。 （二）特殊准备 1. 营养不良 （ 1 ）如果血浆白蛋白测定值在 30 ～ 35g/L ，可补充富含蛋白质饮食予以纠正。 （ 2 ）如果低于 30g/L ，则需通过输入人体白蛋白制剂才能在较短时间内纠正。 2. 脑血管病 （ 1 ）围手术期绝大部分脑血管病都发生在术后多因低血压、心房纤颤的心源性栓塞、动脉硬化所致。 （ 2 ）危险因素包括高龄、高血压、冠状动脉疾病、糖尿病和吸烟等。 （ 3 ）近期有脑卒中史者，择期手术应至少推迟 2 周。 （ 4 ）血压高于 160/100mmHg 者，术前应选择合适的降压药物，使血压平稳在一定水平，但不要求降至正常后才作手术。 3. 肺功能障碍 （ 1 ）术后肺部并发症和相关的死亡率仅次于心血管系统。 （ 2 ）危险因素包括慢性阻塞型肺疾病、吸烟、年老、肥胖、急性呼吸系统感染。 （ 3 ）肺部病变会导致无效咳嗽和呼吸道反射减弱，会造成术后分泌物的潴留，增加细菌侵入和肺炎的易感性。 （ 4 ）高危病人，术前肺功能检查具有重要意义，第 1 秒钟最大呼气量 (FEV1) ＜ 2L 提示发生呼吸困难， FEV1 ＜ 1L ，提示肺重度功能不全。 （ 5 ）病人每天吸烟超过 10 支，停止吸烟极为重要。戒烟 1 ～ 2 周，粘膜纤毛功能可恢复。 （ 6 ）急性呼吸系统感染者，择期手术应推迟至治愈后 1 ～ 2 周。 （ 7 ）如系急症手术，需加用抗生素，尽可能避免吸入麻醉。 （ 8 ）阻塞型呼吸道疾病者，可应用支气管扩张药。 （ 9 ）喘息正在发作者，择期手术应推迟。 4. 肾疾病 （ 1 ）麻醉、手术创伤都会加重肾的负担 （ 2 ）急性肾衰竭的危险因素：术前血尿素氮和肌酐升高、充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物等。 （ 3 ）术前应最大限度地改善肾功能。 （ 4 ）如果需要透析，应在计划手术 24 小时以内。 5. 糖尿病 （ 1 ）糖尿病病人手术并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升 50% 。 （ 2 ）仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 （ 3 ）口服降糖药者，服用至术前一天晚上，如为长效降糖药，则应在术前 2 ～ 3 日停服。 （ 4 ）禁食病人需静脉输注葡萄糖加胰岛素维持血糖在轻度升高状态 (5.6 ～ 11.2mmol/L) 。 （ 5 ）平日用胰岛素者，在手术日晨停用胰岛素。 （ 6 ）伴有酮