急性冠脉综合症2014-9-17PPT.pptVIP

急性冠脉综合症 （ACS）诊治进展 重庆嘉陵医院 戴永勤 一、ACS的概述 二、ACS的诊断 三、ACS的处理原则 四、ACS的预后 五、ACS预防 主要内容 ACS是冠心病的一组特殊类型，约占冠心病发病率50%，是在冠状动脉粥样硬化斑块破裂基础上，继发完全或不完全闭塞性血栓形成的一组综合征。 特点：发病急、变化快、死亡率高、可救治。 急性胸痛占多数。 一、ACS概述 两种综合征的分类法 急性冠脉综合征(ACS)： 1、不稳定型心绞痛（UA） 2、急性心肌梗死：非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI） 3、心脏猝死（SCD） 慢性缺血综合征(CIS)： 1、隐匿性或无症状性心肌缺血 2、稳定型心绞痛 3、缺血性心肌病 CPACS研究 　2004－2005 中国18个省51家医院，ACS患者2973例 　NSTE－ACS：57% 　STEMI：　　43% NSTE－ACS较STEMI多见 泡沫 细胞 脂质 条纹 中间阶 段损伤 动脉粥样硬化 纤维 斑块 复合病变破裂 从十几岁开始 从30岁开始 从40岁开始 动脉粥样硬化的进程 主要为脂肪积聚 平滑肌细胞和胶原增生 栓塞 出血 内皮功能不全 Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998 阻塞性血栓 止血栓 二、ACS诊断 1、 临床表现 2、心电图 3、动态变化的心肌坏死生化指标（CK-MB、肌钙蛋白） 不稳定型心绞痛（UA） 1、典型的三大临床表现：静息型、初发型、恶化型。 2、心电图：发作时心电图一过性ST-T变化（包括ST段的上抬/下移≥0.1MV、T波对称、倒置、甚至U波倒置）。 3、心肌坏死生化指标：CK—MB可以正常或稍增高，肌钙蛋白（—）。 第二个“1”是指下列4项中的1项： ①心肌缺血症状; ②新出现病理性Q波、ST改变、LBBB等; ③ST段抬高或压低； ④影像学证据示新的活力心肌丧失或新的区域性心壁运动异常。 符合“1+1”模式时AMI诊断成立。 急性心肌梗死诊断新模式 1+1模式 第一个“1”指心肌坏死的生化标记物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低的动态变化为必须条件。 急性心肌梗死诊断新模式 肌钙蛋白（I/T） 特异性：几乎100% 敏感性：很高，显微镜下小灶心梗（1g） 持续时间长：7－14天 微梗死的诊断成为现实。 心肌梗死新定义 心肌缺血引起的任何面积大小的心肌细胞的坏死均定义为心肌梗死 。 心肌坏死生化标志物升高者均应诊断为小灶性心肌梗死（微梗死）。 急性心肌梗死诊断新模式 心电图 诊断作用的下降？ NO！ 血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化 心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤 急性或慢性充血性心力衰竭 主动脉夹层 主动脉瓣膜疾病 肥厚型心肌病 快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞 心尖球形综合征 横纹肌溶解伴心肌损伤 肺栓塞、严重肺动脉高压 肾功能衰竭 急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血 浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病 炎症性疾病,如心肌炎、扩张性心肌疾病、心内膜炎、心包炎 药物毒性或毒素 危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者 烧伤患者,尤其是烧伤30％体表面积者 cTn升高的非缺血性心脏病原因 急性心肌梗死的诊断 心电图 90年代急性心肌梗死按 ECG：ST—T的变化分类 NSTEMI——非ST段抬高性心肌梗死 STEMI——ST段抬高 血管完全闭塞 心肌酶谱 CK- MB or Troponin Troponin elevated or not 非ST段持续抬高的急性冠脉综合征 ST段持续抬高的急性冠脉综合征 血管未完全闭塞 不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗 ST段抬高心梗 心电图 血管腔 诊断 预后严重性 死亡/猝死 进展为ST段抬高心梗 NSTEMI的诊断 1、与UA具有相似的病理生理学改变和临床表现，但疼痛的程度更重、持续时间更长、一般的方式难以缓解。 2、心电图：新发生的ST—T改变持续12小时以上。无ST段抬高或病理Q波。 3