《食品流通许可证延续申请书》模板.docVIP

延续食品流通许可证材料目录 序 号 目 录 页 码 1 《食品流通许可申请书》； 2 从业人员健康检查合格证明； 3 原食品流通许可证核准项目未作改变的说明（包括名称、经营场所、负责人、许可范围）； 4 经营场所的布局、卫生设施未作改变说明； 5 对食品药品监督管理机关监管过程中发现的问题进行整改的情况说明； 6 《食品流通许可证》正、副本； 7 食品经营安全承诺书。 NO： 食品流通许可延续申请书 许可证编号： 名称（盖章）： 联 系 电 话： 敬 告 1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。 2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。 3、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。 4、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。 5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。 6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请咨询相关工作人员。 登 记 事 项 情 况 登记事项名称 登记事项现状 名 称： □与登记一致。 □与登记不一致。现状是： 经营场所： □与登记一致。 □与登记不一致。现状是： 法人（负责人）： □与登记一致。 □与登记不一致。现状是： 食品安全专业技术人员和管理人员 □与登记一致。 □与登记不一致。现状是： 开户银行帐户 名称： 帐号： 二、经 营 情 况 登记事项名称 登记事项现状 经 营 情 况： 1、有无从事未经登记的许可经营项目： □与登记一致。 □与登记不一致。现状是： 2、有无违反《食品安全法》或其他食品安全法律法规行为： □有。 □无。 本单位（本人）承诺，申请延续许可所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。 申请人签字（盖章）：　? 指定代表或委托代理人签字： 　　?? 　　 年　 月　 日 ?　　年　 月　 日 指?定（委?托）书 兹指定（委托）　　　　　　　　 （代表或代理人姓名）向工商行政管理机关办理 　? （名称）的食品流通延续许可申请的相关手续。 委托事项及权限： 1、□ 同意□ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见； 2、□ 同意□ 不同意修改自备材料中的填写错误； 3、□ 同意□ 不同意修改有关表格的填写错误； 4、□ 同意□ 不同意领取《食品流通许可证》和有关文书； 5、其他委托事项及权限（请详细注明）：　　　　　　　　　　? 指定或者委托的期限：自?　年?　 月　 日至　 年　 月　 日 指定代表或委托代理人签字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　 指定代表或委托代理人联系方式：固定电话：　　　　 　　　　　　　　　　　　　　 移动电话：　　　　 　 ? ? ? （指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处） ??? ? 指定（委托）人签字或加盖公章： 年 　月　 日 ? 注 ：1、指定（委托）人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。 　 2、委托事项及权限，由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”， 并在□中打√；第5项按授权内容自行填写。 ?核发《食品流通许可证》延续情况登记表 ? 发证人员签字 ? 发证日期 年　 月　日 领取许可证情况 ? ? 本人领取了许可证正本1份，副本　? 份。 ? ? ? ? 领取人签字（盖章）：　　　 　?年　?月　?日 ? 领取人身份证复印件粘贴处 备　　? 注 ? 注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。