不育症治疗的误区.doc

不育治疗中的误区 北京协和医院妇产科辅助生育与产前诊断中心　　何方方 　　不育是指正常性生活12个月后未妊娠。国内常用的名词有不孕和不育，不孕是指从未怀孕，不育是指曾怀孕但无活婴。为简便起见，目前多采用不育一词。不育分为原发不育和继发不育，原发不育是指有正常性生活一年并未采取避孕措施而从未妊娠者，继发不育是指原有妊娠史，包括足月妊娠，早产，流产，异位妊娠，葡萄胎等，以后有正常性生活一年并未采取避孕措施而未妊娠者。 　　不育的发生率受社会环境、经济发展、文化程度以及医疗设备等多种条件所影响，全球各地区报告原发不育的发病率为2％-32％，差异较大。引起不育的原因很多，治疗方法亦不同。医生应对不育夫妇双方进行全面检查，根据检查结果给每一对夫妇制定详细的个体化的治疗方案。在我们的临床工作中，发现目前在不育治疗中存在一些误区。 一、 不育的主要问题在女方，应先检查女方，如女方没问题再查男方 　　中国的女性非常伟大，勇于承担责任，总是把不怀孕的过错归于自己。当我们要求男方检查时，男方总是迟迟不愿检查，而女方也总是非常大度地说：“先查我吧，我没事再查他。” 　　事实上，引起不育有五个主要因素：排卵障碍、生殖道异常、种植过程异常、精子产生异常及其它等。以上任何一个或几个环节异常即可影响生育过程而造成不育。 　　据世界卫生组织统计，单独男方不育约占8%，男女双方不育约占35%，如此计算，男方因素约占43%。换句话说，不育夫妇中可能有将近一半有男方因素。因此，我们再次强调，不育是男女双方的问题，一定要男女双方同时检查，特别是在为女方做创伤性的检查之前，一定要查男方精液，以避免不必要的操作。 二、 月经不调或闭经要求生育的患者不管什么原因都用人工周期治疗 　　我们常常见到某些基层医生对于月经不调或闭经的患者，不经明确诊断就一律给以人工周期治疗，这是错误的。 　　1、引起不育的内分泌原因主要为不排卵,包括： 　　　　 　　①下丘脑功能障碍约38%，常见于神经性厌食、营养不良引起的过度消瘦及精神紧张、极度劳累或剧烈运动后引起闭经等； 　　　　 　　②垂体功能障碍约17%，常见于高泌乳素血症、空蝶鞍综合征和希恩氏综合征等； 　　　　 　　③卵巢功能障碍约45%，常见于卵巢早衰、多囊性卵巢综合征等。 由于原因不同，体内的雌激素水平不同，促排卵的方法亦不同。 　　2、监测有无排卵的方法很多，主要包括： 　　　　 　　①基础体温（BBT）是了解有无排卵的最简单的方法之一。典型的BBT显示黄体期体温大约上升0.3℃，并可维持12-14天，成为双相体温，说明一般有排卵，若体温在周期后半期无上升则为单相，提示无排卵，当然偶有例外。 　　②黄体中期孕激素水平测定亦为提示有无排卵的指标之一，黄体中期血清孕激素水平大于3ng/ml可诊断有排卵。有条件的可应用B超声行月经周期监测来判断有无卵泡发育及排卵。 　　3、无排卵的原因的诊断 　如果你的患者无排卵，就需要进一步了解无排卵的原因。　　　　　 血清性激素FSH、LH、PRL、E2、T、P测定是主要的诊断措施之一。 　需要注意的问题： 　　①取血的时间。因这些性激素是随着周期而变化的，因此，根据你的目的和所要检查的项目来决定取血的时间。比如：要查FSH、LH、PRL、E2、T，特别是　多囊卵巢综合征一般是在早卵泡期取血，要了解有无排卵或黄体期孕激素水平则要在周期21天取血查P。现在有些医生只知道要查性激素，但不了解检查的目的和取血的时间，不管病人来看病是月经周期的哪一天，一下子就让患者取血查激素六项，然后就说患者孕激素低，仔细一分析，患者是在月经前半期取的血，试想月经前半期还没排卵，怎么会有孕激素呢？　　　　 　　②由于各个实验室应用的检测方法不同，检测使用的单位不同，检测的结果亦不相同，因此，判断检测结果是否正常要依据实验室所应用的检测方法和使用　的单位及正常值范围来判断。 　　（2）应用黄体酮撤退试验评估体内雌激素水平。　　 　如果基层没有条件随时检测闭经患者体内雌激素水平则可考虑应用黄体酮撤退试验评估体内雌激素水平。方法是：肌肉注射黄体酮每日20mg共三天，停药后观察有无阴道出血，黄体酮撤退试验有出血为阳性，说明体内有一定雌激素水平；黄体酮撤退试验无出血为阴性说明内源性雌激素水平低。 　　只有了解了患者不排卵的原因及体内的血清雌激素水平，才能有的放矢，采用相应的促排卵方法，以解决患者的生育问题。 三、 应用促排卵药可能不好，还是先把月经调整好了再自然怀孕 　　往往有些患者尽管无排卵，却顾虑重重不愿意应用促卵泡发育的药物，总是要求医生先调整好月经再自然妊娠。有些医生则迎合患者的这种心理，长期用人工周期治疗，这也是错误的。事实上来月经和生育的机理是不同的。所谓来月经只是子宫内膜在雌激素和孕激素的作用下发